Пареза на червата, каква е тя, превенция и лечение / гастроентерология

Пареза на червата е състояние, при което тонуса на чревната стена рязко намалява и чревната двигателна активност е ограничена.

Въпреки разработените методи на лечение, чревната пареза е сред десетте най-проблемни комбинирани патологии на гастроентерологията и стомашно-чревната хирургия..

Общи данни

Пареза на червата не е отделна патология, но е придружена от редица сериозни органични заболявания, главно такива като:

остри заболявания на коремните органи (остър корем) - с тях тази патология се развива при 25% от всички пациенти;
усложнени заболявания на сърдечно-съдовата система;
някои белодробни заболявания;
генерализирана (обща) инфекция.

Активността на червата зависи от неговото възрастово анатомично и физиологично състояние (износване). - над 70% от всички пациенти с диагноза чревна пареза са на възраст над 60 години. Поради това заболяването се класифицира в категорията на болестите със сенилна възраст..

Малко по-малко (но по-често, отколкото в други категории пациенти) диагностицира чревна пареза при:

деца от всякаква възраст;
бременни жени - често се среща през втория или третия триместър на бременността и представляват висока степен на опасност както за бъдещата майка, така и за плода..

причини

Непосредствените причини за чревна пареза са:

нарушение на кръвоснабдяването на чревната стена;
нарушение на нервната регулация.

Морфологично (т.е. на нивото на тъканите) по време на чревната пареза може да се наблюдава възпалителен процес, но често физическата му активност се случва дори и без този вид лезия..

Чревна пареза може да настъпи поради увреждане на коремните органи и ретроперитонеалното пространство.. Най-често се наблюдава при такива заболявания и състояния като:

остър апендицит;
перитонит (включително гноен), причинен от различни причини - перфорация на стомашна язва, проникващи рани на коремната кухина, перфорация на жлъчния мехур и т.н .;
ретроперитонеална флегмона;
флегмонозни и некротични форми на лезии на жлъчната система;
остър панкреатит (особено гнойни форми);
панкреатична некроза;
обструкция на чревни мезентериални съдове;
инвагинация на червата (влизане на един фрагмент в друг с последващо развитие на чревна обструкция);
чернодробна некроза.

Други заболявания и състояния, които често водят до чревна пареза, са:

разкъсване на аневризма (издатина) на абдоминалния аортен фрагмент;
остра коронарна недостатъчност;
миокарден инфаркт;
бъбречна колика (по-специално, на фона на уролитиаза);
продължително и усложнено протичане на пневмония.

Нарушения на инервацията (нервната опора) на червата, които често провокират чревна пареза с всичките му последствия, водят до:

травматично увреждане на гръбначния мозък;
тумори на гръбначния мозък;
намаляване на производството на ацетилхолин в нервните окончания - вещество, което осигурява предаването на нервните импулси;
приемане на лекарства от някои групи (например, блокери на калциеви канали, които се използват при лечение на хипертония);
ендогенна интоксикация (самоотравяне на тялото, когато биологичните отрови се образуват в резултат на патологични процеси в тъканите - например, в резултат на панкреатична некроза или гнойно топене на апендикуларния процес);
хирургично лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт, по време на което се кръстосват нервните стволове на червата или се увреждат неговите малки нервни клони;.

Развитие на заболяванията

Чревната пареза се развива под формата на няколко фази:

по време на първа фаза има забавяне на перисталтиката му. Пълната му спирка също е възможна;
в втора фаза в кухината на червата (тънки и дебели), чревното съдържание (най-вече течно) и газовете стагнират. Поради това, вътрешно чревно налягане започва да расте, което увеличава диаметъра на чревните цикли;
по време на трета фаза всички натрупани течни съдържания и газове, дължащи се на повишено налягане, започват да се абсорбират в кръвоносните съдове на чревната стена, навлизат в кръвния поток и причиняват обща интоксикация на тялото, което от своя страна води до мултиорганна недостатъчност..

Пареза на червата може да засегне както отделните сегменти на червата (съседни линии не могат да бъдат засегнати изобщо), така и цялото тънко и дебело черво..

Най-често пациентите са изложени на риск от развитие на чревна пареза при следните условия:

докато приемате лекарства, които инхибират чревната двигателна активност;
с метаболитни нарушения (главно електролити) и метаболизъм;
на фона на генерализирана (обща) инфекция на тялото;
при наличие на продължителни хронични съпътстващи заболявания;
след операции с ендотрахеална анестезия и мускулни релаксанти (лекарства, които изключват мускулатурата на тялото - включително мускулите на червата).

Симптоми на чревна пареза

Основните симптоми, които се появяват по време на чревната пареза са:

коремна болка;
подуване на корема;
диспептични явления;
с прогресиране на пареза - влошаване на общото състояние;
признаци на увреждане от други органи и системи.

Характеристики на болката:

локализация - на мястото на пареза, след това върху стомаха - "скитащи", без специфична локализация;
чрез облъчване, те не се отказват никъде;
по сила - среден интензитет, поносим;
от природата - болка, често - като чувство на дискомфорт в стомаха.

Типични диспептични явления, които възникват по време на чревната пареза са:

гадене;
повръщане (с прогресиране на заболяването). Първо, при следи от повръщане на неразградена храна и стомашно-чревни секрети се установяват, след това се забелязва фекална природа на повръщане, със съответен мирис;
подуване и влошаване на газовия разряд;
запек.

Обърнете внимание

Ефектите от пареза, като метеоризъм и запек, се развиват при около 40% от пациентите с чревна пареза..

Влошаването на общото състояние се дължи на влошаване на усвояването на хранителните вещества в тънките черва и интоксикацията, дължаща се на абсорбцията в кръвта на конгестивното чревно съдържание \ t. Такива знаци са отбелязани:

слабост;
умора, която се проявява с по-малък обем работа, отколкото обикновено;
намалена работоспособност - особено умствена (поради токсично увреждане на мозъчната тъкан);
бавно развиваща се загуба на тегло;
повишаване на телесната температура до субфебрилни числа (37.2-37.4 градуса по Целзий). По-висока температура е характерна за появата на усложнения на чревната пареза..

При често повръщане се наблюдава прогресивно влошаване на общото състояние на организма - това се дължи на загуба на течности.. Клиничните показатели за дехидратация са:

суха кожа и лигавици;
сухота в устата поради намалено слюноотделяне - също води до затруднено преглъщане;
намаляване на количеството на отделената урина през деня (т.нар. дневна диуреза).

Чревната пареза също предизвиква нарушения от други органи, най-вече от дихателната и сърдечно-съдовата системи.. Това се дължи на факта, че по време на чревната пареза се развива раздразнение на корема, подути чревни петелки се изместват нагоре в диафрагмата, притискат гръдните органи и предотвратяват нормалната им работа.. Основните нарушения, наблюдавани поради това:

задух, който напредва с времето;
плитко дишане;
повишаване на сърдечната;
повишаване на кръвното налягане.

усложнения

При влошаване на кръвообращението и увеличаване на чревната инервация е възможно появата на усложнения, най-честите от които са:

перфорация (образуване на патологична дупка в чревната стена) се дължи на нарастващото влошаване на кръвоснабдяването и последващата некроза (некроза) на чревната стена. Елементите на некротичната тъкан са практически несвързани и следователно те “изливат” от чревната стена, дефект се образува на това място. Възникващата некроза се проявява с появата на газови мехурчета - това явление се наблюдава в тъканите на чревната стена и в порталната вена;
образуването на дивертикули;
перитонит като последица от перфорация;
кървене. Рядко се наблюдава в повечето случаи поради предшестващо заболяване на червата, което води до тежка исхемия (кислородно гладуване) на чревната стена..

Често, перфорация на фона на чревна пареза възниква поради медицинска намеса (например, по време на колоноскопия - изследване на дебелото черво с ендоскоп). Подчертават се признаците, които могат да сигнализират за висока степен на риск от перфорация на червата:

увеличаване на напречното сечение (диаметър) на началните сегменти на дебелото черво - по този начин сляпото в диаметър достига повече от 120 mm. Ако диаметърът на червата се увеличи до 140 mm и повече, вероятността за смърт ще се удвои;
пареза трае повече от шест дни. При продължителност на пареза повече от седем дни вероятността за смърт се увеличава пет пъти.

диагностика

Не е трудно да се подозира чревна пареза въз основа на клинични симптоми, но често е необходимо да се потвърди диагнозата с помощта на допълнителни методи за изследване - физически (изследване, сондиране, подслушване, слушане на корема с фонендоскоп), инструментална и лабораторна лаборатория..

При прегледа се спазва следното:

влажността на езика е намалена, с прогресирането на болестта, тя е покрита с бял цвят;
Подуване на корема, с прогресиране на патологията увеличава обиколката му.

На палпация:

се забелязва умерена болезненост в мястото, където част от червата със симптоми на пареза се прожектира върху предната коремна стена;
с дигитално изследване на ректума се определя от разширяването и празнотата в крайния му сегмент (ректална ампула).

Когато се определя аускултация:

намален перисталтичен шум;
симптом Loteyssen - на фона на чревното "мълчание" (липса на чревен шум) се чуват дишане и сърдечна дейност.

Инструменталните методи на изследване, които се използват при диагностицирането на чревни парези, са:

обща флуороскопия - графикът на коремните органи се извършва в три позиции - вертикално, хоризонтално и в хоризонтално положение на пациента отстрани. По време на прегледа може да се види, че чревните бримки са пълни с газ и са определени хоризонталните нива на течността. Този преглед помага да се разграничи чревната пареза от чревната обструкция поради механична обструкция - тя не се открива по време на пареза;
fibrogastroduodenoscopy - може да се използва за разкриване на подуване на дванадесетопръстника и състоянието на неговата стена отвътре;
колоноскопия - възможностите са същите, но при изследване на дебелото черво;
irrigoscopy - По време на него се инжектира контрастно вещество в дебелото черво.

Обърнете внимание

Ултразвуково изследване (ултразвук) не позволява да се разпознае състоянието на червата, тъй като това е кух орган. Ултразвукът може да се използва за диференциална диагноза на чревната пареза при заболявания на паренхимните коремни органи. Същото се отнася и за магнитно-резонансното изобразяване (MRI).

Промените, идентифицирани чрез лабораторни изследователски методи, не са специфични за чревната пареза и могат да бъдат полезни при оценката на неговите усложнения.. По-специално се използват:

пълна кръвна картина - въз основа на анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки), е възможно да се подозира кървене, с увеличаване на броя на левкоцитите и ESR - некроза на чревната стена;
тест за окултна кръв - определи присъствието на кръв в изпражненията, ако не е визуално определена.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на чревната пареза трябва да се извършва с такива заболявания и състояния като:

механична чревна обструкция (поради тумор, фекален камък, аскаридна намотка, полип и др.);
копростаза - стагнация на изпражненията в червата в случай на повишена плътност.

Лечение на чревна пареза

Важно е

Ако се подозира чревна пареза, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в интензивното отделение или интензивното отделение в хирургичното отделение. Ако състоянието се подобри, тогава пациентът се прехвърля в гастроентерологичния отдел..

Лечението на чревната пареза се основава на консервативна терапия.. Нейните назначения са:

глад в първите дни от момента на хоспитализацията, за да се елиминира натоварването на червата;
чревна декомпресия;
лечение на основното заболяване, което провокира развитието на чревна пареза;
антибиотична терапия - със заплаха от добавяне на инфекция;
Инфузионна терапия - с загуба на течности, както и за подобряване на чревната микроциркулация. Най-напред се въвеждат електролитни разтвори, за да се компенсира загубата на не само течности, но и микроелементи;
стимулатори на подвижността.

Избраното лекарство за стимулиране на функцията на червата е неостигмин, други лекарства не са показани поради ниската ефективност и възможността от усложнения. Ако многократното му приложение не дава очакваните резултати, тогава се извършва непрекъсната интравенозна инфузия на това лекарство. Продължителността на такава инфузия е ден или повече. Тази техника е ефективна при 75% от всички клинични случаи. Въвеждането на неостигмин се извършва под контрола на хемодинамиката (пулс и кръвно налягане), ако се развие брадикардия (пулсът е станал по-рядък от нормалния) - прилага се атропин..

За въвеждането на неостигмин има противопоказания:

механична чревна обструкция;
повишаване на исхемията (кислородно гладуване) на чревната стена;
перфорация на стената на червата;
бременност;
спиране на сърцето (по-специално, трудни за лечение ритъмни нарушения);
състояние на бронхоспазъм;
бъбречна недостатъчност.

Също така, за да се стимулира чревната функция и да се подобри състоянието на пациента, се препоръчват не-лекарствени методи:

положение на пациента с коляно-лакът;
редовна умерена физическа активност под лекарско наблюдение;
литературата описва и ролята на дъвка в елиминирането на чревната пареза (дъвченето стимулира чревната перисталтика).

Методите за разтоварване на червата са:

нехирургично;
хирургически.

Нехирургичните методи за декомпресия на червата включват:

поставяне на назогастрална тръба;
въвеждане на парната тръба в ректума;
колоноскопия с въвеждане на дренаж (дълга тръба с дупки);
перкутанна пункция (пункция) на cecum.

Cecostomy е хирургичен метод на чревно изхвърляне - образуването на съобщение на сляпото черво с предната коремна стена. След края на явленията на чревната пареза се елиминира убождането, сляпото черво се потапя обратно в коремната кухина.

Чревната декомпресия, използвайки тези методи, се провежда съгласно такива индикации като:

увеличаване на диаметъра на бримките на дебелото черво до 100 mm или повече;
продължителността на чревната пареза повече от три дни, особено ако няма ефект от консервативната терапия за два дни;
липса на ефект от назначаването на неостигмин;
противопоказания за употребата на неостигмина.

Най-често при дебелото черво се извършва колоноскопия., който е доказал, че е изключително ефективен метод, ако се използва за въвеждане на дренажни тръби в 90% от всички клинични случаи (срещу 25% без въвеждане на тръби)..

Има обаче противопоказания за използване на колоноскопия:

перфорация на червата;
перитонит след перфорация.

Премахването на перкутанна cecostomy е показано в случаи като:

липсата на ефект на консервативна терапия и увеличаването на явленията на чревната пареза;
неуспех на колоноскопията.

Ако се е развила чревна пареза до състояние на некроза, се извършва резекция (отстраняване) на засегнатата чревна верига.. Resection се извършва с улавяне на здрави тъкани, тъй като външните прояви може да не съответстват на степента на нарушение на клетъчните и тъканните нива (външно, червата изглежда здрава, но тъканите му вече са компрометирани). Трябва да се има предвид, че след такава операция не се предписват наркотични анестетици в случай на болка, тъй като те инхибират двигателната активност на червата - трябва да се използват ненаркотични аналгетици..

Превенция на чревната пареза

Превенцията на чревната пареза е предотвратяване на заболявания и състояния, които водят до него, и в случай на възникване, тяхното своевременно откриване и лечение. Всякакви мерки, които не позволяват влошаване на кръвоснабдяването и нервната регулация на чревната стена, автоматично се определят като мерки за предотвратяване на чревната пареза..

При остър корем е много важно своевременно хирургично лечение на възникналите заболявания - тактиката на продължително наблюдение е недостатъчна и е изпълнена с чревна пареза.. Такива остри заболявания на корема като остър апендицит, перитонит, ретроперитонеална флегмона, гнойни холецистити (калкулозни и не калкулови), гноен панкреатит, тромбоза (оклузия) на мезентериалните съдове (артерии и вени на чревните мезентериални вени), имат чревна картина и други дихателни проблеми. своевременно хирургично лечение.

Заболяванията на други органи и системи са способни да провокират появата на чревна пареза със значителна прогресия и продължително протичане, но ролята им в появата на чревна пареза не може да бъде пренебрегната. Появата на описаното заболяване може да се избегне, ако се диагностицират и лекуват своевременно заболявания и патологични състояния (преди всичко травматичен произход) на гръбначния стълб и периферните нервни окончания..

Важно е

Блокерите на калциевите канали, които могат да провокират бързото развитие на чревната пареза, трябва да се приемат както е предписано и под наблюдението на лекар..

Също така е особено необходимо да се извършват операции върху червата, за да се избегне травмиране на нервните окончания, които могат да причинят чревна пареза. За тази цел тъканта трябва да бъде отделена една от друга, доколкото е възможно, с т. Нар. Тъп метод (чрез преместването им с тампони, вместо да се режат с скалпел)..

Ако е застрашена ендогенната интоксикация, незабавно трябва да се извърши детоксикираща терапия. (с нагряване или некроза на тъканите на различни органи), така че токсините нямат време да парализират нервния апарат на червата.

перспектива

Прогнозата за чревна пареза е много различна и зависи от фактори като:

възраст на пациента (колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-силна е чревната пареза);
своевременност на започнатата терапия;
наличието и скоростта на развитие на усложнения - най-често смъртта настъпва при перфорация на червата (в 40% от всички клинични случаи).

В категорията пациенти над 65 години всеки пети пациент с чревна пареза може да се развие отново. с появата на хроничен илеус (състояние, при което се нарушава преминаването на хранителната кома през чревния лумен).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант