Идиопатичният фиброзиращ алвеолит (ELISA) е заболяване, което остава едно от най-слабо изследваните, наред с други патологии на интерстициума на белите дробове. При този тип алвеолит възниква възпаление на белодробния интерстициум с неговата фиброза. Страдащи от дихателните пътища, белодробен паренхим. Това влияе неблагоприятно на състоянието на дихателните органи, води до ограничителни промени, нарушен газообмен и дихателна недостатъчност, което води до фатален изход..
Идиопатичният фиброзиращ алвеолит се нарича идиопатична белодробна фиброза. Тази терминология е използвана най-вече от английски специалисти (идиопатична белодробна фиброза), както и от немски пулмолози (идиопа-латекс). В Обединеното кралство ELISA се наричат криптогенен фиброзен алвеолит (криптогенен фиброзен алвеолит)..
Термините "криптогенни" и "идиопатични" имат някои различия, но сега те се използват като синоними. И двете думи означават, че причината за болестта остава необяснима..
Съдържание на статията:
- Епидемиология и рискови фактори
- Структурни промени в белите дробове
- Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
- Диагностика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
- Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
- Лечение на усложнения
- перспектива
Епидемиология и рискови фактори
Статистическата информация, отразяваща разпространението на болестта, е силно противоречива. Предполага се, че такива несъответствия се дължат на разглеждане на пациенти не само с идиопатичен фиброзиращ алвеолит, нито с други идиопатични интерстициални пневмонии (IIP)..
От 100 000 мъже, 20 души се сблъскват с патология, а от 100 000 жени - 13 души. Всяка година 11 души се разболяват на всеки 100 000 мъже, а на всеки 100 000 жени - 7 души.
Въпреки че причините за идиопатичния алвеолит са непознати досега, учените не се опитват да разберат истинската природа на произхода на болестта. Има предположение, че патологията има генетична основа, когато човек има наследствена предразположеност към образуване на фиброзни тъкани в белите дробове. Това се случва в отговор на каквото и да е увреждане на клетките на дихателната система. Учените потвърждават тази хипотеза от фамилна анамнеза, когато болестта е проследена в кръвни роднини. Също така е в полза на генетичната основа на болестта, при която белодробната фиброза често се проявява при пациенти с наследствени патологии, например с болест на Гоше..
Структурни промени в белите дробове
Основните характеристики на морфологичната картина на идиопатичния фиброзиращ алвеолит са:
Наличието на плътна белодробна фиброза паренхим.
Морфологичните промени се разпространяват от петичен хетерогенен тип. Това зацапване се дължи на факта, че областите на здрави и увредени тъкани се редуват в белите дробове. Промените могат да бъдат фиброзно, кистозно или интерстициално възпаление..
Горната част на ацинуса в началото на възпалителния процес.
Най-общо, хистологията на белодробната тъкан при идиопатичен фиброзиращ алвеолит прилича на подобен модел както при интерстициалната пневмония..
Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Най-често фиброзиращият идиопатичен алвеолит се диагностицира при пациенти над 50-годишна възраст. Мъжете се разболяват по-често от жените. Приблизителното съотношение е 1,7: 1.
Пациентите показват недостиг на въздух, който постоянно се влошава. Пациентът не е в състояние да поеме дълбоко дъх (вдишваща диспнея), преследван е от суха кашлица без храчки. Диспнея се появява при всички пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит.
Колкото по-силен е задухът, толкова по-тежък е ходът на заболяването. Появява се веднъж и вече не минава, а само напредва. Нещо повече, появата му не зависи от времето на деня, от температурата на околната среда и от други фактори. Инспираторните фази на пациентите са съкратени, както и фазите на издишване. Следователно дишането на такива пациенти е бързо. Всеки от тях има синдром на хипервентилация..
Ако човек иска да поеме дълбоко дъх, това причинява кашлица. Въпреки това, не всички пациенти развиват кашлица, така че в диагностичния план не е от интерес. Докато при хора с хронична обструктивна белодробна болест, която често се бърка с ELISA, кашлицата винаги ще присъства. С напредването на заболяването недостигът на въздух води до това, че човек става инвалид. Той губи способността си да произнесе дълга фраза, не може да ходи и да се грижи за себе си..
Манифестът на патологията едва ли е забележим. Някои пациенти отбелязват, че фиброзиращият алвеолит започва да се развива в техния тип ARVI. Ето защо, някои учени предполагат, че болестта може да бъде вирусна по природа. Тъй като патологията се развива бавно, човек успява да се адаптира към недостига на въздух. Без да знаят, хората намаляват активността си и преминават към по-пасивен живот..
В не повече от 20% от пациентите се развива продуктивна кашлица, т.е. кашлица, която се съпровожда от производство на храчки. Pus може да присъства в слузта, особено при тези пациенти, които страдат от тежък идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Този симптом е опасен, защото показва присъединяването на бактериална инфекция..
Повишената телесна температура и появата на кръв в храчките за това заболяване не са типични. Докато слушате белите дробове, лекарят предизвиква крепитации, които се случват в края на дишането. Ако кръвта се появи в храчките, пациентът трябва да бъде насочен към скрининг на рак на белия дроб. Това заболяване при пациенти с ELISA се диагностицира 4-12 пъти по-често, отколкото при здрави хора, дори и при тези, които пушат..
Други симптоми на ELISA включват:
Болки в ставите.
Мускулна болка.
Деформации на ноктите фаланг, които започват да приличат на барабан пръчки. Този симптом се среща при 70% от пациентите..
Крепитите в края на вдишването стават по-интензивни и в началото ще са по-нежни. Експертите сравняват крайния крепитус с целофанова пукнатина или със звука, който се издава по време на отварянето на ципа..
Ако на ранен етап от развитието на заболяването, крепизирането се чува главно в задната базална област, тогава, докато напредва, ще се чуе скърцане по цялата повърхност на белите дробове. Не в края на дишането, а по цялата му дължина. Когато болестта току-що е започнала да се развива, крепитът може да отсъства, когато тялото е наклонено напред..
Сухи хрипове се чуват при не повече от 10% от пациентите. Най-често те се причиняват от присъединяване към бронхит. По-нататъшното развитие на заболяването води до симптоми на дихателна недостатъчност, развитие на белодробно сърце. Цветът на кожата става пепеляво-синкав цвят, 2 тона над белодробната артерия се увеличава, сърцето се увеличава, цервикалните вени набъбват, крайниците се подуват. Крайният стадий на заболяването води до изразена загуба на тегло на човек, до развитие на кахексия..
Диагностика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Методите за диагностициране на идиопатичен фиброзиращ алвеолит в този момент са ревизирани. Въпреки че този метод на изследване, като открита биопсия на белите дробове, дава най-надежден резултат и се счита за „златен стандарт” на диагнозата, той не винаги се практикува..
Това се дължи на значителните недостатъци на отворената биопсия на белите дробове, сред които: процедурата е инвазивна, скъпа, след като лечението й трябва да се отложи, докато пациентът се възстанови. В допълнение, няколко пъти биопсия няма да бъде възможна. Невъзможно е дадена част от пациентите изобщо да я изпълнят, тъй като не е възможно да се направи това със състоянието на човешкото здраве..
Основни диагностични критерии, разработени за откриване на идиопатичен фиброзиращ алвеолит:
Други патологии на интерстициума на белите дробове са изключени. Това се отнася до заболявания, които биха могли да бъдат предизвикани от медикаменти, вдишване на вредни вещества, системни увреждания на съединителната тъкан..
Функцията на външното дишане е намалена, газовия обмен в белите дробове е нарушен.
В хода на КТ се откриват двустранни ретикуларни промени в белите дробове и в техните базални области..
Други заболявания не са потвърдени след извършване на трансбронхиална биопсия или бронхоалвеоларен лаваж.
Допълнителните диагностични критерии включват:
Пациент над 50 години.
Диспнея се появява незабелязано от пациента, утежнено от физическо натоварване..
Заболяването има дълъг курс (от 3 месеца и повече).
Crepitus се чува в базалните области на белите дробове..
За лекаря имали възможност да поставят диагнозата, трябва да намерите потвърждение на 4 основни критерия и 3 допълнителни. Оценката на клиничните критерии позволява да се определи ELISA с висока степен на вероятност, до 97% (данни, предоставени от Raghu и съавтори), но чувствителността на самите критерии е равна на 62%. Следователно около една трета от пациентите все още се нуждаят от белодробна биопсия..
Високоточната компютърна томография подобрява качеството на изследването на белите дробове и улеснява диагностицирането на ELISA, както и други подобни патологии. Изследователската му стойност е равна на 90%. Много експерти настояват напълно да се откаже от биопсията, при условие че високоточната томография разкрива промени, характерни за идиопатичния алвеолит. В този случай става дума за "пчелна пита" (когато площта на лезията е 25%), както и хистологичното потвърждение за наличието на фиброза..
Лабораторната диагноза от световно значение по отношение на патологичното откриване не е налице.
Основните характеристики на получените анализи:
Умерено повишаване на СУЕ (диагностицирано при 90% от пациентите). Ако ESR се увеличи значително, това може да означава рак или остра инфекция..
Повишени криоглобулини и имуноглобулини (при 30-40% от пациентите).
Повишен антиядрен и ревматоиден фактор, но без разкриване на системна патология (при 20-30% от пациентите).
Повишени серумни нива на общата лактатна дехидрогеназа поради повишена активност на алвеоларни макрофаги и алвеоцити от тип 2.
Повишен хематокрит и червени кръвни клетки.
Повишен брой на белите кръвни клетки. Този индикатор може да е признак на присъединяване на инфекцията или знак за приемане на глюкокортикостероиди..
Тъй като фиброзиращият алвеолит води до увреждане на функционирането на белите дробове, важно е да се оцени техния обем, т.е. техния жизненоспособност, общ капацитет, остатъчен обем и функционален остатъчен капацитет. При провеждане на теста коефициентът Tiffno ще бъде в нормалния диапазон или дори ще се увеличи. Анализът на кривата налягане-обем ще покаже неговото отместване надясно и надолу. Това показва намаляване на разтегливостта на белите дробове и намаляване на техния обем..
Описаният тест е силно чувствителен, така че може да се използва за ранна диагностика на патология, когато други изследвания все още не откриват никакви промени. Например, газов тест на кръв, проведен в покой, няма да разкрие никакви нарушения. Намаляване на частичното напрежение на артериалното кръвно кислород се наблюдава само при физическо натоварване..
В бъдеще хипоксемията ще присъства дори в покой и придружена от хипокапния. Хиперкапния се развива само на крайния етап на заболяването..
При рентгенография често е възможно да се визуализират промени в ретикуларния или ретикулонодуларния тип. Те ще бъдат открити в двата белия дроб, в долните им части..
Ретикуларната тъкан с фиброзиращ алвеолит става груба, в нея се образуват нишки, кистични просветления с диаметър 0.5-2 см. Те образуват картината на „клетъчния бял дроб“. Когато болестта достигне крайния стадий, е възможно да се визуализира отклонението на трахеята отдясно и трахеомегалията. В същото време специалистите трябва да имат предвид, че при 16% от пациентите рентгеновата картина може да се поддържа в нормалните граници..
Ако пациентът има плевра, участваща в патологичния процес, се развива интраторакална аденопатия и кондензацията на паренхима става забележима, тогава това може да означава усложнение на ELISA с раков тумор или друго белодробно заболяване. Ако пациентът развие алвеолит и емфизем в същото време, обемът на белите дробове може да бъде поддържан в нормалните граници или дори да бъде повишен. Друг диагностичен признак на комбинацията от тези две заболявания е отслабването на съдовата система в горната част на белите дробове..
По време на изпълнението на компютърна томография с висока резолюция лекарите откриват следните симптоми:
Неправилни линейни сенки.
Кистично просветление.
Фокусни огнища за намаляване на прозрачността на белодробните полета от типа на "матирано стъкло". Зоната на белодробните лезии е 30%, но не повече от.
Удебеляване на стените на бронхите и тяхната нередност.
Дезорганизация на белодробния паренхим, тягова бронхиектазия. Основни и субплеврални области на белите дробове са по-засегнати..
Ако данните от КТ се оценяват от специалист, тогава диагнозата ще бъде 90% правилна..
Това проучване дава възможност да се разграничи идиопатичният фиброзиращ алвеолит с други заболявания, които имат подобна картина, включително:
Хроничен свръхчувствителен пневмонит. При това заболяване пациентът няма „клетъчни“ промени в белите дробове, видими са центролобуларните възли и самото възпаление е концентрирано в горната и средната част на белите дробове..
Азбестоза. В този случай пациентът образува плеврални плаки и паренхимни фиброзни ленти..
Десквамативна интерстициална пневмония. Матовото стъкло ще бъде удължено.
Според компютърната томография можете да направите прогноза за пациента. Това ще бъде по-добре при пациенти със синдром на матирано стъкло и по-лошо при пациенти с ретикуларни промени. Междинна прогноза е показана при пациенти със смесени симптоми..
Това се обяснява с факта, че пациентите със синдром на матирано стъкло по-добре реагират на терапия с глюкокортикостероиди, което се отразява от характерните признаци при провеждане на HRCT. Сега лекарите са по-фокусирани върху данните от компютърната томография, когато правят прогноза, отколкото от други методи (промиване на бронхи и алвеоли, белодробни тестове, белодробна биопсия). Това е компютърна томография, която позволява да се оцени степента на включване на белодробния паренхим в патологичния процес. Биопсията позволява да се изследва само определена област от органите.
Бронхоалвеоларният лаваж не трябва да се изключва от диагностичната практика, тъй като дава възможност да се определи прогнозата на патологията, нейното протичане и наличието на възпаление. При промиване с ELISA се установява увеличен брой еозинофили и неутрофили. В същото време тази характеристика е характерна и за други заболявания на белодробната тъкан, следователно нейната важност не трябва да се надценява..
Високите нива на еозинофили при промиване влошават прогнозата за идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Факт е, че такива пациенти най-често лошо се повлияват от лечението с кортикостероидни лекарства. Използването им позволява да се намали нивото на неутрофилите, но броят на еозинофилите остава както преди.
Ако се открият високи концентрации на лимфоцити в промивната течност, това може да покаже благоприятна прогноза. Тъй като тяхното нарастване често настъпва с адекватен отговор на организма към лечение с кортикостероиди..
Трансбронхиалната биопсия ви позволява да получите само малка част от тъканта (не повече от 5 mm). Следователно, информационната стойност на изследването е намалена. Тъй като този метод е относително безопасен за пациента, той се практикува в ранните стадии на заболяването. Биопсията позволява да се изключат патологии като саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит, рак, инфекции, еозинофилна пневмония, хистоцитоза, алвеоларна протеиноза.
Както беше казано, открита биопсия се смята за класически начин за диагностика на ELISA, тя позволява точно да се постави диагнозата, но е невъзможно да се предвиди развитието на патолозите и неговия отговор на предстоящото лечение, като се използва този метод. Заменете отворената биопсия на торакоскопската биопсия.
Това проучване включва събиране на подобно количество тъкан, но продължителността на дренирането на плевралната кухина не е толкова дълга. Това намалява времето, прекарано в болницата. Усложненията от торакоскопската процедура са по-рядко срещани. Тъй като проучванията показват открита биопсия, не е практично да се предписват всички пациенти без изключение. Това наистина изисква само 11-12% от пациентите, но не повече.
В международната класификация на болестите 10 преразглеждането на ELISA се определя като "J 84.9 - Интерстициална белодробна болест, неуточнена".
Диагнозата може да бъде формулирана както следва:
ELISA, ранен стадий, дихателна недостатъчност 1 степен.
ELISA на етап "клетъчен белодробен", дихателна недостатъчност 3 градуса, хронично белодробно сърце.
Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Ефективните методи за лечение на ELISA в момента не са разработени. Освен това е трудно да се даде мнение за ефективността на резултатите от лечението, тъй като данните за естествения ход на заболяването са минимални.
Лечението се основава на употребата на лекарства, които намаляват възпалителния отговор. Използват се кортикостероиди и цитостатици, които засягат имунната система на човека и спомагат за намаляване на възпалението. Такава терапия се обяснява с предположението, че идиопатичният фиброзиращ алвеолит се развива на фона на хронично възпаление, което води до фиброза. Ако тази реакция е потисната, тогава е възможно да се предотврати образуването на влакнести промени..
Има три възможни области на терапия:
Лечение само с глюкокортикостероиди.
Лечение с глюкокортикостероиди с азатиоприн.
Лечение с глюкокортикостероиди с циклофосфамид.
Международният консенсус, проведен през 2000 г., препоръчва използването на точно 2 последни схеми за лечение, въпреки че няма аргументи в полза на тяхната ефективност в сравнение с монотерапията с глюкокортикостероиди..
Днес много лекари предписват глюкокортикостероиди за перорално приложение. Докато е възможно да се постигнат положителни резултати само при 15-20% от пациентите. Лица, по-млади от 50 години, предимно жени, се повлияват по-добре от такава терапия, ако имат повишени стойности на лимфоцити в промивката от бронхите и алвеолите, както и диагностицирани с вид на матирано стъкло..
Препоръки за лечение на ELISA: \ t
Предписване на преднизолон или друг стероид в същата доза:
0,5 mg / kg телесно тегло, веднъж дневно в продължение на 28 дни.
0,25 mg / kg телесно тегло, 1 път на ден в продължение на 8 седмици. (Дозата се намалява до 0,125 mg / kg на ден или 0,25 mg / kg през ден.)
Азатиоприн допълваща терапия. Максималната дневна доза е 150 mg на ден. Изчислява се при 2-3 mg / kg телесно тегло.
Алтернативно терапията с преднизолон може да бъде допълнена с циклофосфамид. Присвояване на пациенти до 2 mg / kg телесно тегло. Дневната доза не трябва да надвишава 150 mg. Началната доза е 25-50 mg на ден. Постепенно се увеличава с 25 mg на всеки 1 или 2 седмици. Увеличението продължава, докато дневната доза достигне максимума.
Лечението трябва да продължи поне шест месеца. За да се оцени неговата ефективност, хората обръщат внимание на симптомите на болестта, резултатите от радиографията и други методи. По време на лечението трябва да следите състоянието на пациента, тъй като подобна терапия е свързана с висок риск от усложнения..
Циклофосфамидът е алкилиращ цитостатик, който намалява активността на имунитета чрез намаляване на нивото на левкоцитите в организма. Особено забележим спад в броя на лимфоцитите.
Азатиоприн е неговият пуринов аналог. Той блокира производството на ДНК, причинява лимфопения, спомага за намаляване на Т- и В-лимфоцитите, противопоставя се на производството на антитела и естествени клетки-убийци. Азатиоприн, за разлика от циклофосфамид, не намалява толкова много имунитета, но допринася за облекчаване на възпалението. Това е възможно поради потискане на производството на простагландин, както и лекарството предотвратява проникването на неутрофили в областта на възпалението..
Има някои експерти, които се противопоставят на използването на цитостатици при лечението на ELISA. Те обосновават това с факта, че вероятността от усложнения с такава терапия е изключително висока. Това е особено вярно, когато се използва циклофосфамид. Най-честият страничен ефект е панцитопения. Ако тромбоцитите паднат под 100,000 / ml или нивото на лимфоцитите спадне под 3,000 / ml, дозата на лекарствата се намалява..
В допълнение към левкопенията, лечението с Cyclophosphamide е свързано с развитието на такива странични ефекти като:
Рак на пикочния мехур.
Хеморагичен цистит.
стоматит.
Нарушен стол.
Висока чувствителност към инфекциозни заболявания.
Азатиоприн, от своя страна, може да предизвика нарушения във функционирането на храносмилателната система, а също така е гонадно и тератотоксично лекарство..
Ако пациентът все още получава цитостатици, всяка седмица той ще трябва да дарява кръв за общ анализ (през първите 30 дни от началото на лечението). След това кръвта се дарява 1-2 пъти за 14-28 дни. Ако лечението се извършва с циклофосфамид, тогава всяка седмица пациентът трябва да внася урина за анализ. Важно е да се оцени състоянието й и да се контролира появата на кръв в урината. Такъв контрол при домашно лечение може да бъде труден, така че не винаги се използва подобен режим на лечение..
Като алтернатива се използват анти-фибротични лекарства за ELISA, а именно: колхицин, интерферони, пирфенидон, D-пенициламин.
D-пенициламинът е първото противовъзпалително лекарство, което започва да се използва за лечение на ELISA. Той не позволява кръстосано свързване на колаген, така че фибринът не може да се образува. Това лекарство показва максимална ефективност при лечението на фиброзен алвеолит, който се развива на фона на системни патологии на съединителната тъкан. В съвременната практика този инструмент не се използва често, тъй като той може да предизвика редица странични ефекти, като нефротичен синдром. Ако терапията е показана на пациента, тогава му се предписва 0,3 г на ден в продължение на 3-5 месеца и след 0,15 г на ден в продължение на 1-1,5 години..
Учените се надяват, че използването на интерферони ще се справи с идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Те предотвратяват покълването на фибробластите и матричния протеин в клетките на белодробната тъкан.
Третото обещаващо лекарство за лечение на ELISA е пирфенидон. Той блокира митогенните ефекти на цитокините и намалява производството на извънклетъчен матрикс..
Друга възможност за лечение на ELISA се основава на използването на антиоксиданти, тъй като нарушение на съотношението в "оксидант-антиоксидант" система води до увреждане и възпаление на белодробната тъкан. Пациентите се предписват ацетилцистеин на 1,8 g / ден в продължение на 3 месеца, а витамин Е - на 0,2-0,6 g дневно..
Радикален метод за лечение на патология е трансплантацията на белите дробове. Преживяемостта на пациентите в рамките на 3 години след операцията е 60%. Въпреки това, много пациенти с ELISA са в напреднала възраст, така че не могат да претърпят такава интервенция..
Лечение на усложнения
Ако пациентът развие инфекция на дихателната система, се предписват антибиотици и антимикотици. Лекарите настояват за създаването на такива ваксини срещу грип и пневмококови инфекции. Лечението на белодробна хипертония и декомпенсирано хронично белодробно сърце се извършва съгласно съответните протоколи..
Ако пациентът прояви хипоксемия, тогава е показана кислородна терапия. Това позволява да се намали недостигът на въздух и да се повиши толерантността на пациента към физическо натоварване..
перспектива
Прогнозата при пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит е неблагоприятна. Средната продължителност на живота на такива пациенти не надвишава 2,9 години.
Прогнозата е малко по-добра при пациентките, при млади пациенти, но само при условие, че болестта продължава не повече от година. Също така подобрява прогнозата за положителния отговор на организма за лечение с глюкокортикостероиди..
Най-често пациентите умират от дихателна и сърдечно-белодробна недостатъчност. Тези усложнения се развиват поради прогресирането на ELISA. Той може да бъде фатален и поради рак на белия дроб..