Ботулиновата терапия на двигателните нарушения днес е отделен, добре проучен раздел на неврологията. Научните и клиничните аспекти на ботулиновия токсин са посветени на много изследвания и фундаментални монографии. Не е преувеличено да се каже, че това е началото на употребата на ботулинов токсин, което е довело до вълна от интерес към изучаване на патофизиологията на фокалните дистонии и други дискинезии..
Орлова Олга Ратмировна - невролог, доктор на медицинските науки, професор в катедрата по нервни болести на Първия Московски държавен медицински университет. IM Сеченов и Катедрата по пластична и реконструктивна хирургия, козметология и клетъчни технологии РНИМУ, председател на Междурегионалната обществена организация на специалистите по ботулинотерапия (МООСБТ)
Фокална дистония
Терминът "дистония" се използва за описване на неврологичен синдром, характеризиращ се с продължителни мускулни контракции, което често води до повтарящи се деформиращи движения и трайни патологични пози в засегнатите области на тялото. Историята на изследването на клиниката, морфологията, етиологията и патофизиологията на дистонията е повече от сто години, от времето, когато през 1887 г. Х. Вуд описва лицева и оромандибуларна дистония в учебник по нервни заболявания. От 1983 г., за лечение на дистония започва да се използват високи дози антихолинергици, през 1985 г., А. Скот за първи път използва местни инжекции на ботулинов токсин за лечение на блефароспазъм. През 1989 г. Озелиус локализира автозомно доминантния ген на дистония на хромозома 9q32-34.
Най-често срещаните форми на фокални дистонии са черепната дистония (CD), включително синдром на блефароспазъм, oromandibulyarnoy дистония, ларинкса и фаринкса дистония, цервикална дистония (CD) chirospasm (PS) и други "професионален" дистония (у машинописци, телеграфни, изпълнители, и т.н. ) .. Рядка форма е фокалната дистония на стъпалото..
Фокалните дистонии засягат лицата в трудоспособна възраст, високата степен на социална дезадаптация и инвалидизацията на пациентите поради формирането на изразен функционален дефект в тях (функционална „слепота” при блефароспазъм, нарушения на речта, дъвчене и преглъщане - при оромандибуларна и фарингеална дистония, отхвърляне и отхвърляне). в изправено положение - с цервикална дистония, нарушение на писмото - с спазъм при писане и др.).
По-голямата част от пациентите с идиопатична и симптоматична дистония се нуждаят от лечение, което е неспецифично и действа на симптомите, а не на причините за болестта, които все още не са решени..
Неспецифичната терапия може да бъде разделена на три типа:
1) системна и локална фармакотерапия;
2) хирургични интервенции;
3) физични методи и методи за поведенческо модифициране, обратна връзка и други видове аферентни и релаксационни ефекти.
За лечение на дистония се използват различни групи лекарства, действащи върху метаболизма на допамин, катехоламини, ацетилхолин, серотонин, ГАМК и други биологично активни вещества. Практиката показва, че тяхната средна терапевтична ефикасност не надвишава 20-30%, а тяхното влияние по правило е временно. В някои случаи най-добри резултати са постигнати при употребата на антихолинергици (дексетимид, трихексифенидил, трипериден, биперидин), както и комбинации от GABA-ергични лекарства клоназепам и баклофен. Невролептици, допаминови агонисти и други лекарства играят значително по-малка роля в лечението на дистония, особено в сравнение с терапията с ботулинов токсин..
Хирургичното лечение включва стереотаксична хирургия (таламотомия, палидотомия), високочестотна стимулация на таламичното ядро и бледата топка, както и периферна хирургия (цервикална радикотомия, декомпресия на допълнителния нерв, селективна денервация и ризотомия, миоектомия). Въпреки това, терапевтичният ефект от тези ефекти често е временен и е свързан с висок риск от функционално увреждане, особено след двустранни операции на мозъка (парези, дизартрия, дисфагия, психични разстройства). Обикновено се използва хирургично лечение в случаи на стабилна терапевтична резистентност към системна и локална фармакотерапия..
Методите за локална денервационна фармакотерапия включват интрамускулно приложение на ботулинов токсин, алкохолно-новокаинова смес и фенол. Инжекциите с фенол имат странични ефекти под формата на постоянна дизестезия, така че те не се използват широко, въпреки ниската цена. Алкохолните блокади са болезнени и ефектът им е краткотраен..
Най-честият метод за лечение на фокална дистония в света е повтарянето на локални инжекции с ботулинов токсин..
За предпочитане е лечението на фокална дистония с ботулинов токсин да се извършва от невролог, специализиран и притежаващ опит и интерес в областта на двигателните нарушения, затова трябва да се приветства организирането на амбулаторни клинични центрове за двигателни нарушения и ботулиновата терапия. Дозировките на БТА препарати и единици активност на Dysport и Botox (измерени в миши единици на действие) са индивидуални, но в клиничната практика съотношението Dysport: Botox = 3-4 U: 1 U е най-оптимално. Оптималната доза за локално мускулно приложение при лечение на блефароспазъм е 120-200 U на Dysport за всяка процедура, както и за лечение на спастичен torticollis - 500-800 U на Dysport (за всяка процедура). Инжекциите се повтарят 2-3 пъти годишно, но има случаи, когато повторни инжекции предизвикват ремисия в хода на заболяването и последващите инжекции могат да бъдат направени при необходимост (понякога 1 път в рамките на 2-3 години)..
Началната препоръчвана доза за лечение на цервикална дистония е 500 U на Dysport. Лекарството се разрежда в 1 ml разтвор на натриев хлорид. Инжекциите се прилагат интрамускулно. Общата доза се разпределя съответно в зависимост от състоянието на засегнатите мускули и вида на тортиколис..
Хемифациален спазъм (GFS)
Това е периферна миоклонична хиперкинеза, която се проявява чрез краткотрайни неволни контракции на мускулите на половината от лицето, иннервирани от лицевия нерв (всички мимически мускули, m. Platyzma и m.stapedius в средното ухо). Най-честата причина за HFS е дразнене или компресия на корените на лицевия нерв на мястото на излизане от аномалната артерия на основата на мозъка. В допълнение, други процеси в областта на мозъчния мозъчен ъгъл (тумор) могат да проявят симптоми на GFS, следователно, за всеки пациент трябва да се направи невроизображение (MRI на главата), за да се изключи обемния процес. GFS се среща в зряла възраст, по-често при жените, а при 70-90% - от лявата страна на лицето. Хирургично лечение - микроваскуларна декомпресия може да има траен ефект, но операцията върху задната черевна ямка винаги е свързана с риск за живота..
Инжекциите с ботулинов токсин са инструмент за избор при повечето пациенти с HFS.
Тактиката на инжектиране е същата като при блефароспазъм, но само от едната страна. Dysport доза - 60-100 IU на 1 процедура.
Лечение на спастичността и церебралната парализа
Лечението винаги е организирано, сложно, за предпочитане е да се извършва в специализирани центрове, където ботулиновият токсин има своята ключова роля в редица други рехабилитационни техники. Задачите за лечение на спастичността с ботулинов токсин при възрастни трябва да бъдат реалистични: подобряване на функционалните способности, лечение на болки и мускулни спазми, улесняване на физиотерапевтичните сесии, улесняване на грижите за обездвижените пациенти, елиминиране на козметични дефекти, подобряване на функционалните възможности при лечение на уринарни сфинктери; в крайна сметка - възможно най-скоро активиране на пациента.
Функционалните резултати от употребата на БТА при лечението на спастичност са очевидни: увеличаване на скоростта на ходене, дължина на стъпката, увеличаване на функционалността на ръцете, подобряване на управлението на инвалидните колички, улесняване на поддържането на обездвижени пациенти, предотвратяване на мускулно-скелетните усложнения (контрактури, сублуксации, мускулни спазми и др.).
Целите на лечението на спастичността за церебрална парализа могат да се разделят на краткосрочни и дългосрочни. Краткосрочно - подобряване на функцията на крайниците, намаляване на болката и дискомфорта, подобряване на самообслужването. Дългосрочно - за да се предотвратят промените в мускулната тъкан, да се удължат мускулните влакна, да се подобри растежа на крайниците, да се предотврати развитието на динамични и фиксирани контрактури, да се предотвратят промени в сухожилията, деформация и дистопия на ставите и скелета в по-късен период, да се избегне или забави операцията. Използването на ботулинов токсин за церебрална парализа се проявява с относително запазване на мускулната функция, в случаите на динамична (не фиксирана) контрактура, с възможност за използване на синергисти и антагонисти в рехабилитацията на мускулната функция, със запазване на мотивационното поведение..
Ботулинов токсин при болкови синдроми
Мигрена - едно от най-известните и често срещани неврологични заболявания, се среща при възрастното население със средна честота 12% (6% при мъжете и 18% при жените) и 4% в детска възраст. Последните проучвания показват ефективността на препаратите от ботулинов токсин при различни болкови синдроми, включително невропатична болка, болки в гърба, болки в гърлото, както и мигрени и други видове хронични главоболия..
Въпреки че мигрената не е животозастрашаващо заболяване, тя значително намалява качеството на живот на пациентите. Световната здравна организация отнася мигрената до групата на най-неадаптивните хронични заболявания. Лечението на пристъпите на мигрена е станало много ефективно с въвеждането в широка клинична практика на 5-НТ1В / 1D агонисти, известни като триптани..
За профилактично (превантивно) лечение на мигрена, напротив, те са предпазливи, често го пренебрегват. Доказано е, че само 3-5% от пациентите с мигрена, които се нуждаят от превантивно лечение, получават такава помощ. Употребата на ботулинов токсин тип А (БТА) е нов подход в превенцията на главоболие, като се има предвид добрата поносимост на лечението, безопасността, липсата на системни странични ефекти и по-голямата продължителност на действие - характеристики, които са много полезни за продължителна употреба в клиничната практика..
За първи път ефективността на БТА при главоболие е отбелязана от пластичния хирург Уилям Биндер, когато много от неговите пациенти, които са получавали инжекции с ботулинов токсин, за да коригират бръчките на лицето в областта на веждите, отбелязват намаляване на честотата и тежестта на главоболието. След тези първоначални наблюдения беше проведено многоцентрово открито проучване на BTA при пациенти с мигрена, което даде тласък на силен интерес в тази област..
При мигрена, ботулинов токсин тип А наркотици обикновено се инжектират в глабела, темпорална, фронтална и понякога в тилната област. Използвайте няколко техники: "фиксирани точки"; "следва болката" ("следва болката"), когато изборът на точки за инжектиране зависи от местоположението на болката или напрежението в мускулите; или тяхната комбинация. Преди инжектиране се посочва “анатомично”” локализиране на болка и перикраниални мускули са палпирани, мускулите на задната част на латералната област на шийния и раменния пояс за идентифициране на области на мускулно напрежение. Изборът на методи за прилагане на БТА до голяма степен зависи от оплакванията на пациента и данните от медицинския преглед. Методът на "фиксираните точки" е по-често използван при мигрена, а методът на "последваща болка" - с напрегнати главоболия; И двата подхода се използват за смесени главоболия..
Предложени са няколко теории за антиноцицептивния ефект на ботулинов токсин..
1. Като отслабва дългосрочната мускулна контракция, ботулиновият токсин може да намали отделянето на различни вещества, водещи до сенсибилизация на мускулните ноцицептори..
2. Като действа върху активността на мускулните вретена, ботулиновият токсин може индиректно (индиректно действие) да намали мускулните болки, свързани с прекомерното свиване на мускулите. Тъй като аферентите на мускулните вретена имат важни супраспинални проекции, промяна в тяхната активност след инжектиране на ботулинов токсин може да промени активността на сензорните системи на нивото на ЦНС..
3. Ботулиновият токсин може да потисне неврогенното възпаление, ролята на която се обсъжда в патогенезата на мигрена и други болкови синдроми..
4. Ботулиновият токсин може да попречи на освобождаването не само на ацетилхолин, но и на други невротрансмитери. Има доказателства, че ВТА инхибира освобождаването на вещество Р in vitro. In vivo показва ефекта на ВТА върху болезненото поведение на плъхове, което е свързано с намаляване на освобождаването на глутамат..
Клиничните и предклиничните проучвания показват, че BTA може да повлияе на много етапи на патофизиологичната каскада с главоболие, въпреки че не е ясно кой етап да се счита за най-важен..
Използването на БТА при други първични главоболия, като например напрежение, главоболие, хронична пароксизмална хемикрания, също изисква допълнителни изследвания. За практикуващите, които редовно се сблъскват с главоболие, лекарствата от БТА се превръщат в ценно лекарство при лечението на пациенти с тежки пристъпи на мигрена и хронична мигрена..
Ботулиновият токсин се използва активно и успешно при лечението на миофасциални болкови синдроми (синдром на раменната скарикална периартропатия, отвор на гърдите, болка в гърба, тенис лакът, синдром на миофасциална болка). Невролози в тази посока са постигнали значителен успех..
Статията е отпечатана в абревиатура..
Въз основа на rmj.ru