Парапростетична инфекция - какво е това? Признаци, лечение, рискове / Ортопедия и травматология | Полезна информация и съвети за грижа за себе си. Здраве, хранене и др.

Парапротезната инфекция се отнася до всеки инфекциозен процес в областта на ставите, който е възникнал поради заместване на ендопротезата - поставяне на имплант (изкуствена става). Симптомите са много подобни на симптомите на артрит - пациентът е притеснен от подуване, болка, повишена локална температура и нарушена функция на крайника. С развитието на патологията се развива синдром на интоксикация.

В някои случаи заболяването се проявява като изтрити клинични признаци, поради което се разглежда като реакция на организма към чуждо тяло, което е съвместна протеза..

Като лечение се извършва хирургична ревизия на импланта и реорганизация с нейното запазване, но в напреднали случаи трябва да се премахне ставната протеза и да се извърши нова.

Общи данни

Ортопедите отбелязват, че през последното десетилетие броят на случаите на парапротезирана инфекция се е увеличил. Но това се дължи не на надзора на лекарите, на грешките по време на ендопротезирането и несъвършената медицинска тактика, а на факта, че броят на ендопротетичните заместителни операции се е увеличил. Ако преди 20 години, тазобедрената става е предимно имплантирана, сега ендопротезата замества практически всички големи стави (на първо място - коляното и рамото), както и средните и малките стави на горните и долните крайници..

Честотата на първичната ендопротезия (която се извършва за първи път) е 0.3-1%. И ако изкуствената става отново имплантирана, честотата на усложненията, според различни данни (това се дължи на статистически данни от различни региони), е от 9 до 40%..

Обърнете внимание

В по-голямата част от случаите парапротезната инфекция се развива през първите две години след артропластиката..

причини

Директната причина за описаната патология са патогенните микроорганизми (обикновено бактерии).. Най-често с тази патология се откриват:

стафилококи (включително Staphylococcus aureus);
стрептококи;
Е. coli

и някои други.

Установено е, че има връзка между вида на патогена и вида на протезата. Това се дължи на биологичната склонност на патогенни (и не само) микроорганизми към адхезия (залепване) към чужди материали, които са в тъканите на пациента.. Ето няколко примера:

в областта на металните импланти или техните отделни части най-често се развива инфекциозен процес, предизвикан от Staphylococcus aureus;
в зоната на полимерните импланти се активира епидермалният стафилокок

и така нататък.

Освен това са изтъкнати факторите, които допринасят за появата на парапростетична инфекция:

общи характеристики на хирургичната интервенция;
специфични характеристики на имплантиране на ендопротезата;
напреднала възраст;
редица тежки соматични заболявания;
разстройство на микроциркулацията;
имунодефицитни състояния;
характеристики на лекарствената терапия преди операция;
човешки фактор.

Най-важните при появата на парапротезирана инфекция са следните общи характеристики на хирургичната интервенция:

продължителността на операцията е повече от 3 часа - поради увеличаване на времето на контакт на тъканите със заразена външна среда, вероятността от инфекцията се увеличава;
цялостната реакция на организма към стреса, която е всяка хирургична интервенция;
интраоперативни усложнения - например кървене от увредени съдове;
технически трудности, дължащи се на характеристиките на даден организъм.

Особеностите на имплантиране на ендопротезата, които подпомагат развитието на парапротезирана инфекция, включват следното:

тялото реагира на извънземния елемент, който е стативната протеза;
имплантът може да нарани меките тъкани, което улеснява проникването на патогенна микрофлора в тях.

Обърнете внимание

Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям е рискът от парапростетична инфекция. Това е свързано не само с свързаното с възрастта влошаване на имунитета, но и с инволютивни процеси в тъканите, поради което те постепенно губят способността си да се възстановяват..

Всяка тежка соматична патология (текуща или наскоро пренесена) допринася за отслабване на защитните сили на организма и развитието на парапротезирана инфекция.. Това са сериозни заболявания на някоя от системите на тялото:

сърдечно-съдова - хипертонична болест, атеросклероза, миокардит;
респираторна - пневмония, плеврит, бронхиална астма;
стомашно-чревни - пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит;
уриногенитален - пиелонефрит, гломерулонефрит

и така нататък.

Нарушаването на микроциркулацията води до влошаване на възстановяването на тъканите, засегнати от микроорганизми.. Често се наблюдава при съдови и ендокринни заболявания - като правило, това е:

васкулит - възпалително увреждане на съдовата стена с последващо нарушение;
захарен диабет - нарушения на въглехидратния метаболизъм, дължащи се на дефицит на инсулин

и така нататък.

Имунодефицитите играят пряка роля в появата на парапротезирана реакция - тя може да се развие с най-малко нарушаване на защитните сили на тялото. Това са състояния на имунодефицит:

раждане;
закупен.

Нарушаването на имунитета може да бъде причинено от медицински прегледи в пред- и следоперативните стадии:

кръвопреливане;
лекарствена терапия.

По отношение на ролята на характеристиките на лекарствената терапия преди операцията, продължителната употреба на антибиотици преди ендопротезирането може да играе изразена отрицателна роля. В този случай, микрофлората става резистентна към антибактериални лекарства, а употребата им в следоперативния период с цел предотвратяване на инфекции е малка или никаква ефективна..

Важно е

Човешкият фактор, който допринася за развитието на парапротезирана инфекция, е съзнателно или несъзнателно нарушение на предписанията на лекаря, които се отнасят до начина на физическа активност и рехабилитационните мерки в следоперативния период..

Развитие на патологията

Парапротезирана инфекция е вид така наречена инфекция, свързана с импланта - тя се нарича микрофлора, която има способността да образува колонии на протезата. За бактериите, които буквално се придържат към импланта, е характерно да се произвеждат биофилми - специфични биологични филми, които покриват повърхността на чужди материали в тялото на пациента..

Има два механизма за формиране на такива биофилми:

взаимодействието на патогените и повърхността на протезата се дължи на физически механизми - сили на повърхностно напрежение, водородни връзки, електростатично поле и т.н .;
бактериите взаимодействат с тъканни протеини, които са в пряк контакт с ендопротезата.

Във втория вариант механизмът на "прилепване" на бактериите към импланта се развива, както следва. След имплантирането, фрагментите на ендопротезата бързо се покриват със слой от протеини - основно албумин. Тъй като микроорганизмите се втурват към тези протеини в големи количества, след известно време на повърхността на ендопротезата се образуват бактериални колонии..

Процесът се осъществява на етапи. Така че, първо, повърхността на импланта се „обитава” от аеробни патогени (тези, които могат да живеят в присъствието на кислород), след което анаероби (патогени, живеещи в среда без кислород) се населяват в дълбоките слоеве на биофилма..

С течение на времето биофилмът става по-изразен. Поради това, както и под въздействието на някои външни фактори (например, обикновено триене), неговите фрагменти се отделят от повърхността на протезата и се разпространяват през околните тъкани, такъв процес се нарича разпространение. Поради това разпространение инфекцията е устойчива на лечение..

За систематизиране на парапростетична инфекция се използва класификация, която отчита времето между операцията и проявите на тази патология.. Според тази класификация се разграничават следните четири вида парапростетична инфекция:

остро постоперативно. Симптомите на инфекцията се появяват в рамките на 1 месец след операцията;
късно хронично. Патология се появява в периода от 1 месец до 1 година от времето на ендопротезирането;
остър хематогенен. Първите признаци на парапротезирана инфекция се проявяват 1 година или повече след имплантирането на изкуствена става;
положителна интраоперативна култура. Наблюдава се асимптоматичен поток, но бактерии се откриват в две или повече тъканни проби, които се събират по време на операцията..

Служителите на Новосибирск NIITO са разработили друга класификация, според която се различават три вида парапростетична инфекция:

ранен остър - настъпва през първите 3 месеца след операцията;
късен остър - се развива в рамките на 3-12 месеца от датата на ендопротезата;
хронична - диагностицирана е след 1 година или повече след операцията.

Формата на парапротезирана инфекция може да бъде:

флегмоноподобен - с гной;
fistulous - с образуването на фистула (патологичен път в тъканите, който води от ендопротезата до повърхността на кожата);
латентен - скрит;
нетипичен - с курса, различен от класическия, който ще бъде описан по-долу.

Според дълбочината на увреждане на тъканите съществуват такива видове парапростетична инфекция като:

повърхност;
дълбок.

Повърхностната инфекция възниква без участие в патологичния процес на ендопротезата, засяга само кожата и подкожната мастна тъкан, реагира добре на консервативната терапия. Клиницистите считат, че това е пара-ендопротезна инфекция, предшестваща поражението на меките тъкани в областта на имплантираната става..

симптоми

Проявите на парапротезирана инфекция в много отношения напомнят за клиниката на класическия инфекциозен процес, независимо от мястото му на произход.. Като цяло симптомите зависят от фактори като:

период на инфекция:
дълбочина на процеса.

Повърхностният тип инфекция възниква по време на възстановителния период след операцията. В същото време има възпалителен процес от страна на меките тъкани, без да се прибира имплантираната става в него.. Проявите са:

хиперемия (зачервяване) на кожата в ставата;
местно (местно) подуване;
повишаване на местната температура;
болка;
аномалии на раната.

Характеристики на болката:

локализация - в областта на ендопротезата;
при разпределение - облъчването е ограничено до следващите тъкани;
по природа - болка, при присъединяване към гноен процес - резки движения;
по тежест - средна интензивност, с нагряване;
от поява - наблюдавани почти веднага след развитието на инфекциозния процес.

Характеристики на рани:

може да лекува бавно;
ръбовете често се различават;
при абсцедиране (нагряване) се появява гнойно отделяне;
в някои случаи, образуването на повърхностна некроза (некроза).

Дълбоката форма на парапротезирана инфекция може да се развие в ранния следоперативен период и след доста дълго време след операцията. Когато засяга мускулите и фасциите в областта на имплантираната става. В допълнение към местните признаци, които се припокриват със знаци в повърхностната форма на патологията, има дисфункция на крайника. Наблюдава се и влошаване на общото състояние, дължащо се на синдром на интоксикация, който се развива поради достатъчно голям набор от тъкани, привлечени в процеса.. Неговите знаци са:

хипертермия (треска). Той често достига 38 градуса по Целзий, понякога по-високи;
тръпки. Комбинацията му с треска се нарича треска;
обща слабост;
чувство на счупване;
влошаване на работата.

Дълбоките и повърхностни процеси могат да се развиват едновременно..

Обърнете внимание

Може да възникне парапротезна инфекция с изгладени симптоми.

диагностика

Диагнозата парапростетична инфекция се прави въз основа на оплаквания на пациента, анамнестични данни (факт на ендопротезиране), резултати от допълнителни изследователски методи (физически, инструментални, лабораторни). Диагнозата не винаги е лесна - причините за това са:

изтрити форми на патология;
неспецифичност на резултатите от допълнителни изследователски методи.

При събиране на медицинска история от лекар, пациентът трябва да предостави следните важни данни:

когато се появиха първите оплаквания;
дали е наблюдавана промяна в симптомите;
дали лечението е извършено.

Физическият преглед определя такива характеристики като:

при преглед, общ поглед на ставата, характеристики на кожата (цвят), наличие или липса на видимо възпаление, области на некротични лезии, свистели пасажи и др., запазване на функцията на ставите;
палпация (палпация) - наличие или липса на болка, подуване, повишаване на тъканната температура.

Освен това отбеляза:

тахикардия - сърцебиене;
тахипнея - бързо дишане.

При диагностицирането на парапростетична инфекция, важни инструментални методи са:

ултразвуково сканиране (ултразвук) - чрез този метод можете да откриете абсцеси и хематоми в областта на ендопротезата;
Рентгеновите лъчи - не винаги са високо прецизни методи, тъй като изображението в картината може да се интерпретира двусмислено. Paraproteznuyu инфекция трябва да се подозира на базата на възпаление, което възникна след привидно успешен ендопротеза. За да се оцени динамиката, се препоръчва да се повтори изпълнението на изображенията;
Рентгенова фистулография - извършва се при наличие на фистули. В свищните пасажи се въвежда рентгеноконтрастно вещество, прави се моментна снимка и се оценява местоположението на фистулата с негова помощ;
магнитен резонанс (MRI) - е спомагателен диагностичен метод преди операцията за парапротезна инфекция, позволява да се оцени размера и дълбочината на патологичните възпалителни огнища;
пункция - меката тъкан се пробива в областта на ставите, при наличие на течно съдържание (гной), тя се изсмуква и след това се изучава в лабораторията. Биопсията се извършва под ултразвуков контрол..

Ако се подозира парапротезна инфекция, често се използват лабораторни методи в случаи на инфекция. Това е:

пълна кръвна картина - развитието на възпалителния процес в организма ще покаже увеличаване на броя на левкоцитите и неутрофилите, увеличаване на СУЕ, намаляване на броя на лимфоцитите;
кръвен тест за С-реактивен протеин - неговото наличие показва развитието на възпалителния процес в организма;
бактериоскопско изследване - патогени на тази патология се откриват в пунктата под микроскоп;
бактериологично изследване - пунктатът се засява върху хранителна среда, патогенът се идентифицира чрез отглеждане на колонии.

Микробиологичният анализ на синовиалната течност (интраартикуларно съдържание) често е отрицателен, тъй като стативната повърхност е покрита с биофилми..

Диференциална диагностика

Диференциалната (отличителна) диагноза на парапротезната инфекция най-често се извършва с патологии като:

екстра-ставна възпалителна лезия на меките тъкани;
тумори с различен произход;
възпаление на лимфната система.

усложнения

Най-честите усложнения от описаната патология са:

абсцес - ограничен абсцес;
флегмона - разлята гнойна лезия;
дълбок поток на гной в тазовата кухина;
сепсис - разпространението на инфекция с притока на кръв в тялото с увреждане на органи и тъкани.

Лечение на парапростетична инфекция

Медицинските назначения зависят от вида на лезията. С развитието на повърхностната форма на инфекциозно заболяване, лечението е същото като при заразени рани. Назначенията са както следва:

обща почивка;
саниране на гнойния фокус (ако има такъв);
антибактериални лекарства.

Хирургичната намеса не се изисква..

Лечението с дълбока форма на описаното заболяване е само оперативно. Като цяло, тактиката зависи от такива фактори като:

тип лезия;
времето на възникване на патологията;
наличието или отсъствието на нестабилност на ставата;
локализация и размер на гнойни изливи;
състояние на костите и меките тъкани;
резистентност (резистентност) на патогенния патоген към антибактериални лекарства.

Методите на работа могат да бъдат както следва:

ревизия (инспекция) с рехабилитация (почистване) и запазване на импланта;
ревизионна артропластика (подмяна на протеза);
артродеза (отстраняване на протеза);
ампутация (отстраняване на кости или техните фрагменти, които са участвали в образуването на ставата).

Одитът със запазване на импланта се извършва при:

ранна инфекция;
непроменена стабилност на фугата;
незначително увреждане на фрагментите на ендопротезата.

В този случай се отваря кухината на ставата, изследва се модифицираните тъкани. Полиетиленовата обвивка може да бъде заменена (често с главата на протезата).

Повтаряща се артропластика е показана при инфекция:

хронично късно;
остър хематогенен (когато микроорганизмите влизат в ставата с кръвен поток).

По време на такава интервенция имплантът се променя на 1, 2 или 3 етапа. По правило се изпълняват двустепенни ендопротези:

в първия етап раната се проверява;
предписва курс на антибиотична терапия, след преминаването му се извършва операция за имплантиране на нова протеза.

Артродезата на ставата се извършва при условия като:

рецидивираща инфекция;
нечувствителност на патогени към антибиотици.

В същото време, ендопротезата се отстранява и краищата на костите се свързват по такъв начин, че да не се движат по отношение един на друг..

Ампутацията се извършва в случай на широко разпространено инхибиране на костта при патологичния процес, възникването на усложнения и заплахата за пациента.

предотвратяване

Предотвратяване на развитието на парапротезирана инфекция могат да бъдат такива действия като:

разглеждане на индикации и противопоказания при формулирането на ставния имплант;
стриктно спазване на принципите на асептиката и антисептиката по време на ендопротезирането;
рационален подход към антибиотичната терапия;
елиминиране на огнища на хронична инфекция в организма;
пациентът изпълнява всички указания на лекаря относно дейността и рехабилитационните мерки.

перспектива

Прогнозата за парапростетична инфекция е като цяло благоприятна, но в някои случаи по отношение на запазването на функцията на крайника е под въпрос. Възстановяването идва:

по време на ревизията на ендопротезата - при 18-83% от пациентите;
при повторно протезиране - при 73-94%;
при извършване на артродеза - в 85%.

Ревизията на изкуствената става и нейното повторно инсталиране спомагат за запазване на функциите на ставата (флексия, разширение и т.н.), след артродеза такива функции са напълно загубени, но поддържащите способности остават.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант