Helicobacter

Изкореняване на Helicobacter pylori кой наркотик да избереш?

Преди половин век имаше няколко теории, които предлагаха версията си за причините за появата на язва на стомаха и чревни язви. Повратната точка беше 1979 г., когато в резултат на научни изследвания беше доказано, че основният източник на този проблем е бактерията Helicobacter pylori, която нормално безопасно съществува в стомашно-чревния тракт на повече от половината от всички представители на човечеството. Всяко намаляване на имунната защита е добра причина за размножаването на колониите Helicobacter pylori. За лечение на хелиобактериоза са създадени схеми за ликвидиране на патогенни бактерии от човешкото тяло.

Съдържание на статията:

  • Схема за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori
  • Първата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori
  • Втора линия eradiktsii helicobacter pylori
  • Третата линия ерадикции Helicobacter pylori
  • Изборът на лекарства, които се нуждаят от повторно лечение на ерадикационна терапия
  • Протокол за лечение на helicobacter pylori при възрастни

Схема за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori

Когато лекарят избере режим на ерадикационна терапия във всеки случай, трябва да се вземат предвид следните фактори:

  • Терапевтичен режим;

  • Прогнозираната продължителност на лечението;

  • Клиничната картина на този случай на хелиобактериоза;

  • Цената на лекарствата, включени в схемата на лечение.

Руската гастроентерологична асоциация и Руската група за изследване на Helicobacter pylori препоръчва приемането на комбиниран трикомпонентен режим на лечение въз основа на следните принципи:

  • Способност за провеждане на ерадикация на бактерии в поне 80% от случаите;

  • Няма странични ефекти, принуждаващи лекуващия лекар да отмени режима на лечение или да провокира пациента да преустанови приема на лекарства (до 5% от тези случаи са позволени);

  •  ефективност дори и при кратък курс от не повече от 1-2 седмици.

Методът за предписване на ерадикационна терапия се основава на препоръки, разработени от международната гастроентерологична общност в Маастрихт през 1996 г. и актуализирани през 2000 г..

Препоръки от второто споразумение от Маастрихт за терапия срещу хеликобактер: \ t

  • При неусложнени случаи на пептична язва след курс на ерадикационна терапия не се изисква употребата на антисекреторни лекарства..

  • Показания за ерадикационна терапия, различна от пептична язва: MALT-лимфом, атрофичен гастрит, близки семейни връзки с пациент с рак на стомаха, състояние след резекция за рак на стомаха, желание на пациента.

  • Лечението на инфекцията с Helicobacter pylori трябва да предвижда възможността за неуспех на първа линия на ерадикационната терапия и необходимостта да се използва втората линия, ако бактериите продължават да съществуват в организма. Първата линия на ерадикация (тройна терапия) се предлага да включва 2 антибиотици: кларитромицин + амоксицилин (или метронидазол) и инхибитор на протонната помпа (или ранитидин). Тя продължава не повече от 7 дни. В случай на неуспех се препоръчва прилагане на схема от втора линия (квадротерапия), която включва 2 антибиотика: тетрациклин + метронидазол, бисмутни препарати и инхибитор на протонната помпа. Продължителността на използване на квадротерапията - 7 дни.

  • В момента на практика не се използват специфични антибактериални лекарства, пробиотици и ваксини, насочени срещу Helicobacter pylori, те все още са в процес на разработка..

Разработчиците на препоръките от Маастрихт изключват от режима на лечение комбинацията, позната на Русия: амоксицилин + метронидазол + блокер на протонната помпа поради увеличаване на резистентността на Helicobacter pylori към нитроимидазолови производни. Проучванията на руски учени потвърждават ниската ефективност на тази комбинация (само 30%). Руските гастроентеролози в първата линия за ерадикационна терапия често използват достъпна и ефективна тройна терапия, включително висмут + амоксицилин + фуразолидон. Продължава подобряването на терапията с H. pylori, като през 2005 г. в Холандия са разработени съвременни схеми за първа, втора и трета линия за ликвидиране..


Първата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori

Трикомпонентната схема на първата линия получи името си за това, че се състои от три лекарства:

  • антибиотик Кларитромицин,

  • антибиотик Амоксицилин,

  • инхибитор на протонната помпа на основата на омепразол, който регулира активността на киселата среда на стомашния сок.

Инхибиторите на протонната помпа ви позволяват да се отървете от многото негативни прояви на язви и гастрит, причинени от повишена киселинност на стомаха, както и да избегнете прекомерно строги ограничения, наложени на диетата на пациента с пептична язва. Въпреки това ограниченията все още остават, макар и не толкова строги.

Амоксицилин може да бъде заменен с антибиотик Nifuratel или Metronidazole. Според показанията на гастроентеролог може да назначи в схемата 4 лекарство, което се основава на производни на бисмут. Обикновено такива лекарства се включват в схемата за ликвидиране на втора линия, но техните свойства имат положителен ефект върху процеса на спиране на възпалителния процес. На повърхността на стомаха се образува защитно покритие, което облекчава симптомите на възпаление и болка..

Лека схема за пациенти в напреднала възраст:

  • Антибиотик Амоксицилин;

  • Инхибитор на протонната помпа;

  • Бисмутово лекарство.

За да се повиши ефективността на стандартната терапия от първа линия, се предлага да се удвои продължителността на употребата му от 7 на 14 дни. Очаквана ефективност - до 95%. Ако лечението е неефективно, лекарят препоръчва преминаване към втората линия на ерадикационна терапия..


Втора линия eradiktsii helicobacter pylori

Четири компонента на схемата за ликвидиране на втора линия:

  • 2 антибиотици: тетрациклин + метронидазол, или амоксицилин + препарат от групата на нитрофураните;

  • Инхибитор на протонната помпа;

  • Бисмутово лекарство.

Препаратите на базата на висмут са отлични цитопротектори, възстановяващи структурата на клетките в лигавицата на стомаха и червата и тяхната устойчивост към агресивните ефекти на киселините и отпадъчните продукти на Helicobacter pylori. В допълнение, те имат бактерициден ефект, намаляват риска от рецидив на хелиобактериоза до минимум. При планиране на схема за ликвидиране на втора линия не се препоръчва употребата на вече използвани антибиотици. Една ефективна, достъпна и евтина квадротерапия с висмут също не е без недостатъци:

  • Голям брой взети таблетки (18 броя на ден);

  • Чести странични ефекти;

  • 4-кратен режим на дозиране.

За повишаване на ефективността на терапията с бисмутни препарати, изключете плодовете, соковете и млякото от храната по време на лечението. Продължителността на терапията на втора линия е 10-14 дни..


Третата линия ерадикции Helicobacter pylori

Изключително рядко се налага преминаването към трета линия на терапията за ерадикация, но тази възможност все още съществува. Преди да започне прилагането на третата схема, пациентът е тестван за антибиотична чувствителност на Helicobacter pylori щам..

Подготовка 3 реда:

  • Две антибиотици, които не са използвани преди и които показват най-висока степен на ефективност в лабораторната диагностика;

  • Бисмутни препарати;

  • Инхибитори на протонната помпа.

Лекарства на основата на бисмут (трикалиев бисмут) имат комплексен ефект:

  • Те облекчават диспепсията (подуване, киселини, гастралгия), действат срещу Helicobacter pylori, като ефективно бактерицидно средство;

  • Стимулиране на регенерацията на увреждане на по-дълбоките слоеве на стомашната стена.

Третият ред терапия за препоръките от Маастрихт от трето събрание включва лекарства от групата на рифамицин (рифабутин) и хинолони (Левофлоксацин). Тази комбинация е ефективна в 91% от случаите. Резистентността на Helicobacter pylori към рифабутин е много ниска, затова включването й в протокола за лечение заедно с амоксицилин и инхибитор на протонната помпа подобрява ефективността на терапията и дори пренебрегва резистентността на бактерията към метронидазол и кларитромицин..


Изборът на лекарства, които се нуждаят от повторно лечение на ерадикационна терапия

Както първата, така и втората и дори третата схема на лечение с Helicobacter pylori може да са неефективни, когато процентът на ерадикация е 80% или по-малко от случаите на целево постигане на целта на лечението. Ефективността на лечението се намалява поради бактериалната резистентност към антибиотици, така че изследователите на проблема не спират да търсят най-добрите схеми..

Резистентността на Helicobacter pylori към амоксицилин (по-малко от 1%), към тетрациклин (близо до 0) не предизвиква безпокойство..

Броят на резистентните щамове на бактериите към други антибактериални лекарства:

  • С кларитромицин - в Европа от 9.9 до 18%, в Москва - 19.3% при възрастни, 28.5% при деца;

  • Метронидазол - в Европа от 20 до 40%, в Москва - 54,8% при възрастни, 23,8% - при деца

Това се дължи на честото предписване на макролидни антибиотици в педиатричната и терапевтичната практика. Също толкова важни за успеха на ерадикационната терапия са инхибиторите на протонната помпа, създаващи в храносмилателния тракт благоприятна среда за използване на антибиотици. С ниското качество на лекарствата в тази група, ефективността на антибактериалните агенти също намалява.

Провеждат се проучвания за добавянето на пробиотик към стандартната терапия, която намалява честотата на изпражненията и метеоризма..

Появи се нов модел на бактериална ерадикация - последователна терапия, която отнема 10 дни. Той се използва, когато не се използва схемата от първа линия..

През първите 5 дни:

  • Инхибитор на протонната помпа - 2 пъти на ден;

  • Амоксицилин - 2000 mg / ден.

В следващите 5 дни:

  • Инхибитор на протонната помпа - 2 пъти на ден;

  • Кларитромицин - 1000 mg / ден;

  • Тинидазол - 1000 mg / ден.

Според проучването, дори при пациенти, заразени с Helicobacter pylori с висока устойчивост към кларитромицин, ерадикацията се е увеличила от 29% на 89%. При останалите пациенти с неуспешно ликвидиране на първата линия, индексът се е увеличил от 78% на 91%..


Протокол за лечение на helicobacter pylori при възрастни

Основните протоколи за ерадикация на Helicobacter pylori при възрастни, препоръчани от консенсуса от Торонто и Маастрихт 2016:

номер

Име на протокол

Компоненти на протокола

Продължителността-ност

свидетелство

1

Тройна терапия

  • IPP - двойна доза от 0,04 g 2 p / ден;

  • Кларитромицин - 0,5 g 2 p / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден (или метронидазол 0,5 g)

14

1 ред ерадикции

2

Стандартна квадротерапия с бисмут

  • IPP - стандартна доза от 2 р / ден;

  • бисмутов препарат 0.12 g 4 p / ден;

  • Тетрациклин - 0,5 g 4 p / ден;

  • Метронидазол - 0,5 g 3 p / ден

10-14

2 линия ерадикции в региони с ниска резистентност на Hp към кларитромицин

3

Оптимизиране на квадротерапията с бисмут

  • ИПП в двойна доза от 2 р / ден;

  • бисмутов препарат - 0.12 g 4 r / ден;

  • Тетрациклин - 0,5 g 4 p / ден;

  • Метронидазол - 0,5 g 4 p / ден

14

едни и същи

4

Съпътстваща квадротерапия без бисмут

  • IPP - стандартна доза от 2 р / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

  • Кларитромицин - 0,5 g 2 p / ден;

  • Метронидазол - 0,5 g 2 p / ден

10

1 линия eradiktsii или 2-3 линия с неефективността на предишния

5

Оптимизирана съпътстваща терапия

  • Езомезапрозол 0,04 g 2 p / ден

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

  • Кларитромицин - 0,5 g 2 p / ден;

  • Метронидазол - 0,5 g 2 p / ден

14

едни и същи

6

Оптимизирана последователна терапия с Левофлоксацин

Етап 1 - 5 дни:

  • Езомепразол - 0.04 g 2 р / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден

Етап 2 - 5 дни:

  • Езомепразол - 0.04 g 2 р / ден;

  • Левофлоксацин - 0,5 g 2 p / ден;

  • Тинидазол - 0,5 g 2 p / ден

5 + 5

2 или 3 линии за ликвидиране

7

Хибридна терапия

Етап 1 - 7 дни:

  • ИПП в двойна доза от 2 р / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

Етап 2 - 7 дни:

  • ИПП в двойна доза - 2 р / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

  • Кларитромицин - 0,5 g 2 p / ден;

  • Нитроимидазол - 0,5 g 2 p / ден

7 + 7

2 или 3 линии за ликвидиране

8

Тройна терапия с Левофлоксацин

  • PPI в стандартна доза от 2 р / ден;

  • Левофлоксацин - 0,5 g 1-2 p / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден

10-14

2 или 3 линии за ликвидиране

9

Квадротерапия с Левофлоксацин

  • Езомепразол - 0.04 g 2 р / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

  • Левофлоксацин - 0,5 g веднъж (или 0,25 g 2 p / ден);

  • Бисмутов субцитрат - 0.24 g 2 p / ден

14

Премахване на 2-3 линии

10

Квадротерапия с бисмут

  • PPI в стандартна доза от 2 р / ден;

  • бисмутов препарат - 0,24 g 2 p / ден;

  • Амоксицилин - 1 g 2 p / ден;

  • Фуразолидон - 0.01 g 3 r / ден

14

1, 2, 3 ред ерадикции

11

Тройна терапия с рибафутин

  • PPI в стандартна или двойна доза от 1 g 2 p / ден;

  • Рибафутин - 0.03 g веднъж (или 0.15 g 2 p / ден)

10

завърши опция с неуспешни опити 1,2, 3 линии eradiktsii

За да се повиши ефективността на лечението, се препоръчва да се използват оптимизирани опции за ликвидиране - последователна и хибридна терапия. Те включват по-високи дози ИПП (инхибитори на протонната помпа), имат дълъг курс на лечение, имат по-силен потенциал..

За да бъде лечението успешно, важно е пациентът да се запознае с ползите от използваните схеми на лечение и възможните странични ефекти..