Простатектомия, каква е тя, видове, последствия / андрология

Простатектомията е урологична хирургия, която включва отстраняване на простатната жлеза..

Показания за открита операция:

голям размер на простатната жлеза;
коморбидност: камъни на пикочния мехур или дивертикули;
невъзможност за извършване на трансуретрална интервенция.

Открита простатектомия се извършва само в болницата, след операцията пациентът е поне 10-14 дни в болница.

Операцията се извършва под обща или спинална анестезия. Отворената простатектомия често изисква кръвопреливане, тъй като интраоперативната загуба на кръв може да бъде значителна..

Положителните аспекти на откритата хирургия за патология на простатата включват ефективност от гледна точка на възстановяване на нормалното уриниране и премахване на симптомите на обструкция на долните пикочни пътища..

Относително наскоро в големите клиники започна да се използва лапароскопска простатектомия.. В момента използването на лапароскопска простатектомия е ограничено, тъй като не всички медицински центрове разполагат с необходимото оборудване..

Видове простатектомия

Отделете отворена проста простатектомия и радикална. Разликата между проста и радикална хирургия е, че в първия случай възли на аденома на простатата са излекувани, а във втория, простатата се отстранява заедно с част от уретрата..

Увеличената радикална простатектомия предполага по-голям обем операция (изрязване на лимфни възли, околни тъкани, семенни мехурчета), тази операция се прави за рак на простатата.

На простатектомията се прибягва, ако по-малко инвазивните методи и лекарствената терапия за ДПХ са били неуспешни. Средната възраст на пациентите на простатектомия е около 60 години и по-възрастна..

Важно е

Предимството на отворена (проста) простатектомия срещу ТУР (трансуретрална резекция) е пълното премахване на аденом при директна визуализация на надлобния или ретропубния достъп.

Трябва да се отбележи, че констрикцията остава, тъй като продължава да съществува риск от развитие на рак на простатата.

Отворената простатектомия има 3 различни достъпа: ретината, надлобната и перинеална..

Кога се открива простатектомия?

Показанията за простатектомия са подобни на тези за трансуретрална резекция:

остра задържане на урина;
персистиращи или повтарящи се инфекции на пикочните пътища;
нарушения в изтичането на урина, които не могат да бъдат елиминирани чрез минимално инвазивна или лекарствена терапия;
хронична бъбречна недостатъчност, подкрепена от задръстване на пикочния мехур.

Ретинална простатектомия

Предимства на простатектомията при достъп до ретината:

директна визуализация на простатната жлеза и нейните възли;
възможността за запазване на анатомията на пикочните пътища;
директна визуализация на жлезата след енуклеация на възлите за контрол на кървенето;
минимално увреждане на пикочния мехур.

Понякога, по време на операцията, този достъп изпраща тъкан за хистологичен анализ и ако се получи резултат, който показва рак на простатата, намесата се променя (извършва се разширена простатектомия).

Продължителността на операцията е около 4 часа..

Предимства на надлобната простатектомия

Основното предимство на надлобната простатектомия се счита за най-добрата визуализация на шийката на пикочния мехур и устата на уретерите, затова този вид операция е за предпочитане, ако се случи следното:

увеличен, изпъкнал среден лоб;
дивертикула на пикочния мехур;
голям камък в пикочния мехур.

Предимства на простата перинеална (перинеална) простатектомия

Предимствата на перинеалната простатектомия включват следното:

възможността за хирургично лечение на простатния абсцес или кисти;
по-слабо изразена следоперативна болка;
запазване на непокътнато задно пространство;
по-добра поносимост при затлъстели мъже.

Операцията отнема около 2,5 - 3 часа. В момента рядко се използва.

Противопоказания за открита (проста) простатектомия

Отворена проста простатектомия е противопоказана при наличието на рак на простатата, поради което се прави биопсия на простатата преди да се избере достъп..

В средния лоб се извършва надлобната простатектомия, която се счита за по-физиологичен подход..

В допълнение, ретропубната простатектомия ограничава достъпа до пикочния мехур, което прави невъзможно отделянето на дивертикула..

Перинеалният подход е нежелателен за пациенти, при които поддържането на сексуална активност е от първостепенно значение.. При този вид интервенция невроваскуларната анатомия на перинеума е подложена на значителна травма..

Недостатъците на отворената проста простатектомия

Отворената простатектомия има няколко недостатъка в сравнение с трансуретралната резекция на простатната жлеза..

Те включват:

по-голяма травма;
продължителна хоспитализация;
риск от интраоперативно кървене;
уринарна инконтиненция;
еректилна дисфункция.

Помислете за отворена (проста) простатектомия, като използвате ретропубичен или надлобнодобив, с обем на простатата от 75 g или повече..

Важно е

При извършване на ТУР за 60-90 минути, прекалено голяма жлеза не може да бъде оперирана за нормализиране на адекватен поток от урина. По-дългата операция включва няколко риска..

Обемът на простатата от 75 грама или повече се счита за голям..

При мъже с съпътстващи заболявания на пикочния мехур, откритата простатектомия остава операция на избор, както и за пациенти със заболявания на опорно-двигателния апарат, при които е невъзможно да се заеме позицията за извършване на простатната тумор.

Какво е едностъпална и двустепенна простатектомия

Понякога, в случай на остра задръжка на урина, се прилага епицистома - тръба в пикочния мехур и операцията се отлага, докато се получат резултати от пълен преглед или до нормализиране на клиничните и лабораторни показатели (намаляване на възпалението, нормализиране на уреята, креатинина, захарта и др.). По-често - простатектомия - планирана операция, а след това операцията се извършва в един етап.

Предотвратяване на усложнения

За да се намалят рисковете по време на операцията и в следоперативния период, е необходимо пациентът да бъде напълно изследван..

Счита се за важно да се изключи рак на простатата преди извършване на простатектомия при пациенти със симптоматична обструкция на пикочния мехур..

Всички пациенти трябва да дарят кръв за PSA (простатен-специфичен антиген) и да преминат през дигитално ректално изследване на простатата. Ако има съмнение за рак, след извършване на TRUS (трансректално ултразвуково изследване) се извършва биопсия на простатата..

Лабораторни и инструментални изследвания преди простатектомия за ДХП

анализ на урината и наводняване;
пълна кръвна картина;
електролити в кръвта;
коагулация;
кръвна захар;
фекалии на I / g;
кръв за HIV, хепатит В и С, сифилис чрез ELISA;
TRUS;
радиография или флуорография на белите дробове;
ЕКГ.

В някои случаи се извършва цистоскопско изследване, което диагностицира стриктурата на уретрата, камъните, дивертикула на пикочния мехур, изпъкналата средна част на простатата. Резултатите от цистоскопията спомагат за определяне на достъпа.

Предоперативните проучвания на долните пикочни пътища могат да включват WHERE (урофлоуметрия и др.).

Преди операцията трябва да спрете да приемате антикоагуланти (варфарин, аспирин, кардиомагнил, тромбоза, лекарства от групата на НСПВС, това ще помогне за намаляване на рисковете, произтичащи от коагулопатията)..

Пациентът трябва да знае, че има вероятност от следните нежелани реакции след операцията:

уринарна инконтиненция;
еректилна дисфункция;
ретроградна еякулация (липса на сперматозоиди по време на еякулацията, дължаща се на хвърляне в пикочния мехур);
добавяне на инфекция в следоперативния период;
нужда от кръвопреливане поради кървене.

Освен това, както при всички открити операции, съществува риск от тромбоза на дълбоките вени и тромбоемболизъм..

Разбира се, вероятността от усложнения е по-висока при пациенти със съпътстващи заболявания.

Лапароскопска роботизирана проста простатектомия

Първата роботна операция е извършена през 2002 г. и повечето проучвания показват, че лапароскопната простатектомия е възможна алтернатива на откритата хирургия на простатата. Този метод обаче изисква необходимото оборудване и висока квалификация на специално обучен персонал..

Броят на усложненията е по-малък, а периодът на възстановяване след тази интервенция е по-кратък..

Доктор по време на роботизирана простатектомия управлява техниката с помощта на компютър.

Простатектомията на Da Vinci е по-скъпа от нормалното..

Постоперативният период след простатектомия

Важен момент е създаването на напоителна система за адекватно отстраняване на урината, отстраняване на съсиреци, фибрин, слуз, некротична маса от пикочния мехур и доставяне на антисептични разтвори. Пикочният мехур се източва от 2 страни (трансуретрална и трансабдоминална).

Течността постъпва в пикочния мехур със скорост 60 капки / мин., Което е превенция за инфекция и развитието на везико-уретерален рефлукс. След 3 дни поливната система се отстранява.

Понякога пациентът се изписва с епицистостомия у дома и след това се отстранява на амбулаторни условия.. По правило фистулата се затваря в рамките на 7 до 10 дни, а нормалното уриниране се възстановява..

Шевовете се отстраняват за 10 дни. За предпазване от вторична инфекция се предписва антибактериално лекарство с широк спектър на действие или като се отчита чувствителността на микрофлората към антибиотика.

На първия ден след операцията, приемът на храна се изключва, в бъдеще може да се пие само вода - храната е нежна, с изключение на дразнещите продукти.

За подобряване на червата в диетата добавете варени зеленчуци, млечни продукти, задушени сливи. Постепенно се инжектира постно крехко месо / пиле, риба и яйца. След нормализиране на червата (обикновен стол, украсен) отидете на нормална диета, но изключете пикантния, соления, кисел, алкохол.

Обърнете внимание

Въпреки операцията, веднъж годишно пациентът трябва да се подложи на TRUS и да даде кръв за PSA.

Периодът на възстановяване след операцията може да отнеме до 2 месеца, строго забранено е вдигане на тежести.

Можете да станете от леглото след операцията след 2-3 дни, след пълно възстановяване можете да се върнете към обичайните си физически дейности..

В постоперативния период за профилактика на херния се препоръчва да се носи специална превръзка, тя е облечена в легнало положение. Постоянно носете не е необходимо, само по време на двигателната активност.

Усложнения на простата (отворена) простатектомия

Постоперативните усложнения след надлобната и коса простатектомия включват кървене, уринарна инконтиненция и образуване на уринома (уринарен поток)..

Инфекциозно-възпалителните процеси, включително цистит и орхиепидидимит, са редки, тъй като се провежда антибактериална терапия..

Тъй като рискът от увреждане на външния сфинктер на урината е минимален по време на suprapubic и backspun простатектомия, стрес уринарна инконтиненция или пълна уринарна инконтиненция е рядко, но възможно усложнение..

Еректилна дисфункция се развива при 2–3% от пациентите след простатектомия с suprapubic достъп.

В зависимост от тежестта на инконтиненцията на урината преди операцията, следоперативната инконтиненция може да присъства в продължение на няколко седмици или месеци..

Радикална простатектомия

Целта на радикалната простатектомия е да се излекува напълно пациентът с локално напреднал рак на простатата.. По-рядко тази операция се използва като палиативна мярка за отстраняване на част от тумора с цел повишаване на ефективността на консервативните терапии..

Операцията се осъществява чрез ретинален, перинеален и лапароскопски достъп..

Важно е

Счита се, че радикалната простатектомия е добър начин за лечение на пациенти с рак на простатата, чиято продължителност на живота е повече от 15 години..

Показания за тази операция:

етап на онкологичния процес T1aG1-G2; T1aG3; T1b - Т2с; T3a.

На етап Т3а допълнително се разглеждат следните аспекти:

няма поникване на рака в капсулата;
резултатът от оценката на Глисън е по-малък от 8;
специфичен за простатата антиген, по-малък от 20 ng / ml.

Противопоказания за радикална простатектомия са както следва:

има възможност за провеждане на консервативна терапия, която в този случай няма да бъде по-малко ефективна;
етап Т1 със степен на клетъчна диференциация по-малка от 7 точки според Gleason;
очаквана продължителност на живота под 15 години с установен етап T1a.

В етап Т3в, покълването на капсулата, броят на резултатите на Gleason е повече от 8 или нивото на PSA е повече от 20 ng / ml, метастазите на лимфните възли се откриват при всяко Т - предсказване на ефективността на операцията е под въпрос.

Какви са предимствата на радикалната простатектомия спрямо други методи на лечение?

Ето предимствата на радикалната простатектомия:

способността да се премахне цялата неоплазма;
установяване на точния етап на туморния процес;
едновременно отстраняване на аденоматозни възли;
елиминиране на клинични прояви на обструкция на долните пикочни пътища, възстановяване на нормалното уриниране;
осъзнаване от пациента на факта, че на този етап туморът е отстранен;
намаляване на PSA до 0 ng / ml.

Недостатъците на метода:

постоперативна смъртност;
голямо количество интервенция;
по-голям риск от усложнения.

Най-често радикалната простатектомия се осъществява чрез ретинален достъп. Ако е необходимо, отстранете тазовите лимфни възли.

Перинеалната простатектомия прави невъзможно отделянето на тазовите лимфни възли..

Дали еректилната функция остава след радикалната простатектомия?

Зависи от това дали е използвана или не спестилна техника.. Ако функционалната способност на кавернозните невроваскуларни снопчета се запази, тогава е възможна сексуалната активност.

Дали е възможно да се запази половата функция след операцията зависи от няколко фактора:

според биопсията, раковите клетки отсъстват в апекса и в пост-лиларните области на простатата;
PSA е по-малко от 10 ng / ml;
преди операцията нямаше проблеми с потентността.

Прогнози за 5-годишно преживяване без рецидив след радикална простатектомия, според различни източници, от 69 до 87%.

Ако операцията е извършена на по-късен етап, се разглежда въпросът за лъчетерапия, брахитерапия, хормонална терапия, биоректомия и др..

Мишина Виктория, уролог, медицински рецензент