В сътрудничество с Европейския дерматологичен форум (Европейски дерматологичен форум (EDF) и Европейската академия по дерматология и венерология (Европейска академия по дерматология и венерология - EADV)
Днес няма стандартизиран метод за описване на сърбеж. Сърбежът до голяма степен зависи от външни и вътрешни промени, които могат да се дължат на чувство на умора, тревожност и стрес. Медицинска история и задълбочено изследване на пациента са от решаващо значение, тъй като те стават основа за оценка на интензивността на сърбеж, природа, причини. Това ръководство описва формите, симптомите и възможните причини за сърбеж, предоставя преглед на различни диагностични методи..
Хроничен сърбеж поради лекарства.
Почти всяко лекарство може да предизвика сърбеж с участието на различни патомеханизми. Някои лекарства могат да предизвикат уртикариален или подобен на ядрен обрив, който се появява едновременно с остър сърбеж. Освен това, лекарства, които причиняват хепатотоксичен ефект или холестаза, както и лекарства, които причиняват ксероза или имат фототоксични свойства, могат да причинят холестерол в нормалната кожа..
Лекарства, които могат да причинят или поддържат HZ (без обрив):
АСЕ инхибитори: каптоприл, еналаприл, лизиноприл.
Антиаритмични лекарства: амиодарон, дизопирамид, флекаинид.
Антибиотици: амоксицилин, ампицилин, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, кларитромицин, клиндамицин, тримоксазол, еритромицин, гентамицин, метронидазол, миноциклин, офлоксацин, пеницилин, тетраксазин, тетроксацин, метронидазол, миноциклин.
Антидепресанти: амитриптилин, циталопрам, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, флуоксетин, флувоксамин, имипрамин, литий, мапротилин, миртазапин, нортриптилин, пароксетин, сертралин.
Антидиабетни лекарства: глимепирид, метформин, толбутамид.
Антихипертензивни лекарства: клонидин, доксазоцин, хидралазин, метилдопа, миноксидил, празозин, резерпин.
Антиконвулсанти: карбамазепин, клоназепам, габапентин, ламотрижин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат, валпроева киселина.
Противовъзпалителни средства: ацетилсалицилова киселина, целекоксиб, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, напроксен, пироксикам.
Ангиотензин II антагонисти: ирбесартан, телмисартан, валсартан.
бета-блокери: ацебутолол, атенолол, бисопролол, метопролол, надолол, пиндолол, пропранолол.
Бронходилататори, муколитици, респираторни стимуланти: аминофилин, доксапрам, ипратропиум бромид, салметерол, тербуталин.
Антагонисти на калция: амлодипин, дилтиазем, фелодипин, израдипин, нифедипин, нимодипин, низолдипин, верапамил.
Диуретици: амилорид, фуросемид, хидрохлоротиазид, спиронолактон, триамтерен.
Хормони: кломифен, даназол, орални контрацептиви, естрогени, прогестерон, стероиди, тестостерон и неговите производни, тамоксифен.
Имуносупресивни лекарства: циклофосфамид, циклоспорин, метотрексат, микофенолат мофетил, такролимус (до 36%), талидомид.
Липид-понижаващи лекарства: клофибрат, фенофибрат, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин.
Невролептици: хлорпромазин, халоперидол, рисперидон.
Плазмени заместители, агенти, които засягат кръвоносните съдове: хидроксиетил нишесте, пентоксифилин.
Транквилизатори: алпразолам, хлордиазепоксид, лоразепам, оксазепам, празепам.
Урикостатици: алопуринол, колхицин, пробенецид, тиопронин.
Хидроксиетил нишестето, което се използва за възстановяване на течния баланс, може да причини хроничен генерализиран или локален сърбеж..
II. Хроничен сърбеж при пациенти от определени категории
ХЗ при възрастни хора
Поради сърбеж при възрастни хора е проведено малко изследване. Те се характеризират с грешки при вземане на проби и различни крайни точки (кожни заболявания със сърбеж или сърбеж). Според американското проучване на оплаквания от пациенти в напреднала възраст, сърбежът е най-честата причина за медицински посещения и е наблюдаван в 29% от случаите от страна на кожата. В проучване в Турция, включващо 4099 пациенти в старческа възраст, е установено, че сърбежът е най-честият кожен симптом с честота от 11,5%. Този показател е по-висок при пациенти на възраст над 85 години (19,5%), в допълнение, сърбежът е тежък през зимния сезон (12,8%).
В тайландското проучване заболяванията, свързани със сърбеж, са най-честите оплаквания от кожната патология сред възрастните (41%), докато ксерозата е обща патология (38,9%) сред 149 пациенти в напреднала възраст. Точният механизъм на поява на холелитиаза при пациенти в старческа възраст не е установен. Свързаните с възрастта патофизиологични промени в кожата, намаляване на функцията на роговия слой, ксероза на кожата, съпътстващи заболявания и полипрагмазия играят важна роля в развитието на хронични респираторни заболявания в тази категория пациенти..
Хроничен сърбеж при бременни жени.
Не са провеждани епидемиологични проучвания, които са изследвали разпространението на HZ при бременни жени. Сърбежът е водещ дерматологичен симптом при бременни жени; според някои оценки честотата му е около 18%. Сърбежът може да бъде основният симптом на специфични дерматози при бременност, като полиморфна дерматоза на бременни жени, бременна пемфигоид, интрахепатална холестаза при бременни жени (HBV), атопични обриви при бременни жени и може да се прояви и с други дерматози, които съвпадат или предхождат бременността. Полиморфната дерматоза при бременни жени е една от най-честите дерматози на бременността и е регистрирана при 1 от 160 бременни жени. Докато пемфигоид при бременни жени, полиморфната дерматоза при бременни жени и HHV обикновено се развиват в късните стадии на бременността, атопичните обриви при бременни жени в 75% от случаите дебютират преди третия триместър..
HBV се характеризира с интензивен сърбеж без никакви първични кожни лезии, вторични кожни лезии се развиват поради надраскване. Патологията е по-често срещана сред северноамериканските индийци в Чили (27.6%) и Боливия (13.8%), поради етническото предразположение, както и хранителните фактори. Сега честотата на BHV намалява и в двете страни, например в Чили, до 14%. Тази патология е по-често срещана при бременни по-възрастни възрастови групи, както и при многоплодни бременности, анамнеза за холестаза, в резултат на орални контрацептиви, както и през зимния сезон. Жителите на скандинавските и балтийските страни също често са засегнати (1-2%). В Западна Европа и Северна Америка HXV се наблюдава при 0,4–1% от бременните жени..
Употребата на местни или системни лекарства се определя от етиологията, етапа на процеса, както и от състоянието на кожата. Поради възможния ефект върху плода при лечението на сърбеж при бременни жени е необходим балансиран подход, като се вземе предвид обосновката на терапията за тежестта на основното заболяване, поради което е необходимо да се избере най-безопасното лечение. При тежки и генерализирани форми на HZ може да е необходимо да се използват системни средства: системни глюкокортикостероиди (GCS), някои антихистамини (AGP), фототерапия (UVA).
Хроничен сърбеж при деца
Не са провеждани епидемиологични проучвания за проучване на разпространението на хронично болни деца. Диференциалната диагноза на хронично бъбречно заболяване при деца се извършва с редица заболявания, главно с AD. Кумулативната честота на кръвното налягане в развитите страни варира от 5-22%. По време на германското интервенционално изследване на кръвното налягане (Немското изследване за намеса при атопичен дерматит; GADIS) беше установена значителна корелация между интензивността на сърбежа, тежестта на кръвното налягане и нарушенията на съня. В норвежкото изследване за възрастни, което е основано на напречна популация, разпространението на сърбеж е 8,8%. Сърбежът е свързан с психични разстройства, пол, социално-демографски фактори, астма, риноконюнктивит и екзема. Лекият до умерен сърбеж може да съпътства акне..
Не е проведено изследване на системните причини за хронично болни деца. Смята се, че системните причини за хронично бъбречно заболяване при деца са предимно генетични или системни заболявания, като атрезия или хипоплазия на жлъчните пътища, синдром на фамилна хипербилирубинемия, поликистозно бъбречно заболяване. Рядко се наблюдава лекарствен сърбеж без специфични кожни лезии при деца. Лекарствата най-често се свързват с хронично болни при възрастни, а децата играят по-малка роля поради ограниченото им използване в детска възраст.
По отношение на лечението, трябва да се помни, че средствата за локална терапия при деца могат да причинят интоксикация в резултат на специална връзка между обема на тялото и неговата повърхност. В допълнение, трябва да се вземе предвид възрастта на детето, от което можете да предпишете подходящото лекарство. GCS слаби (клас 1, 2) и средни (клас 3) сили могат да бъдат присвоени на педиатрични пациенти. Тематичните имуномодулатори се използват при деца с AD и сърбеж от 2-годишна възраст, но в някои европейски страни, например, пимекролимус е разрешен за деца на възраст над 3 месеца. Капсаицин не се предписва на деца под 10-годишна възраст. Системните лекарства трябва да се предписват в адаптирани за деца дози. Фототерапията се предписва с повишено внимание, като се има предвид възможното дълготрайно фото-увреждане на кожата..
Диагностика на хроничен сърбеж: преглед на методите
Анамнеза, преглед на пациента, клинични признаци на сърбеж
Събирането на анамнеза и задълбоченото изследване на пациента са фундаментално важни по време на първото му посещение, тъй като те стават основа за оценка на интензивността на сърбежа, времето на появата му, динамиката, естеството, локализацията, задействащите фактори, както и причините за появата, според пациента. Специално внимание трябва да се обърне на обстоятелствата, които предшестват или придружават сърбежа (например сърбеж след къпане). Също така е необходимо да се вземат предвид средствата за облекчаване на сърбежа, като например използване на четка. Това улеснява интерпретирането на клиничните находки, като липсата на вторични кожни лезии в средната част на гърба (така наречения "знак за пеперуда") в резултат на факта, че пациентът не може да влезе в тази област с ръцете си и да го разресва. Важно е да се установят болестите, които са съществували преди сърбеж, както и алергичните реакции, атопичната диатеза и употребата на лекарства. Много полезна информация може да бъде получена чрез въпросници..
Няма специфични клинични признаци на сърбеж, но да се внимава за следните аспекти от историята и клиничните признаци може да помогне за определяне на причината за сърбежа:
- ако са засегнати няколко члена на семейството, трябва да се обмислят краста или други паразитни болести;
- важно е да се установи връзка между появата на сърбеж и определена активност. Например, сърбеж, който се проявява по време на тренировка, може да показва холинергичен характер, това явление е често срещано при пациенти с AD и леки форми на холинергичен сърбеж. Сърбежът, който се появява, когато кожата се охлади след вземане на вана, трябва да подскаже на неговата аква природа. Сърбежът може да бъде свързан с реална полицитемия или миелодиспластичен синдром, поради което е необходимо периодично да се изследва за тези заболявания;
- генерализиран сърбеж през нощта, придружен от втрисане, умора, както и "В" симптоми (загуба на телесно тегло, повишена температура, нощни изпотявания) увеличава вероятността от заболяване на Ходжкин;
- соматоформният сърбеж рядко води до нарушения на съня, докато повечето от другите му форми предизвикват събуждане през нощта;
- Сезонният сърбеж често се представя под формата на "зимен сърбеж", който също може да бъде проява на сърбеж при възрастни хора поради развитието на кожни ксерози и астеатозна екзема..
При събиране на анамнеза винаги е необходимо да се открият всички лекарства, които пациентът приема или е взел, както и инфузии и кръвопреливания. Интензивен сърбеж може да доведе до изразени физиологични нарушения. Този факт не трябва да се подценява от терапевт, който е длъжен да предприеме всички необходими мерки. HZ могат да бъдат придружени от поведенчески разстройства и нарушаване на социалните и трудови дейности. В такива случаи има нужда от психологическо консултиране. HZ с екскориация в някои случаи прогресира и води до факта, че пациентът причинява увреждане на себе си, което може да се дължи на наличието на психично заболяване, като халюцинаторни заблуди. Такива пациенти трябва да бъдат прегледани от психиатър и, ако е необходимо, да бъдат подложени на подходящо лечение. Не може да се установи никаква психологическа причина за сърбеж без консултация с психиатър..
Прегледът на пациенти с сърбеж трябва да включва задълбочено изследване на цялата кожа, включително на лигавиците, скалпа, косата, ноктите, аногениталната област. Локализирането на първични и вторични кожни лезии трябва да се обмисли в съчетание с кожните симптоми на системни заболявания. Терапевтичното изследване трябва да включва палпация на черния дроб, бъбреците, далака и лимфните възли.
Днес няма стандартизиран метод за описване на сърбеж. Сърбежът до голяма степен зависи от външни и вътрешни промени, които могат да се дължат на чувство на умора, тревожност и стрес. Въпросниците съдържат информация, която самите пациенти предоставят по различни аспекти на ХЗ. Към днешна дата няма стандартизирани въпросници, но те трябва да предоставят информация относно прогнозата на пациента, медицинската перспектива и необходимостта от определяне на различни показатели за клинично изпитване. Няколко въпросника бяха разработени на различни езици за различни заболявания, включващи сърбеж, но окончателният въпросник все още не е създаден..
Необходими са допълнителни методи за по-добра оценка на различните параметри на ХЗ и оптимизиране на управлението на пациентите. За тази цел беше създадена специална група, която включва членове на IFSI, която трябваше да определи кои от HZ психометричните параметри са най-подходящи за нейната оценка..
Интензитетът на сърбеж обикновено се оценява по скала (визуална аналогова скала (YOUR) или количествена рейтингова скала). При прилагане на YOUR се използва 10-точкова скала, представена под формата на графика. Въпреки това, тези методи често не позволяват да се вземе предвид честотата на сърбеж през деня. При пациенти с тежък сърбеж на необяснен генезис, може да е полезно да се води дневник, за да се установят по-ясно симптомите..