За да помогне на дерматолог европейски водач за хроничен сърбеж. Част 1. T

В сътрудничество с Европейския дерматологичен форум (Европейски дерматологичен форум (EDF) и Европейската академия по дерматология и венерология (Европейска академия по дерматология и венерология - EADV)

Хроничният сърбеж (CK) е често срещан симптом в медицинската практика и се среща при много дерматологични и системни заболявания. Значителната му честота причинява значителна тежест за здравните органи и влияе негативно върху качеството на живот на пациентите. Това ръководство обсъжда симптомите на сърбеж, а не болестта. Тъй като много заболявания могат да причинят този симптом, няма единен подход към неговото лечение. Всяка форма на сърбеж трябва да се разглежда отделно..

Към днешна дата е налице значителен недостиг на подходящи рандомизирани контролирани проучвания (РКИ), поради променливостта и сложността на симптомите, многофакторния характер на етиологията на сърбежа и липсата на добре установени критерии за ефективността на лечението. Въпросът допълнително се усложнява от факта, че резултатите от РКИ за някои видове сърбеж са противоречиви. Въпреки това, за да се подобри предоставянето на медицински грижи за такива пациенти, бяха предложени нови терапии. Освен това се създават голям брой експертни препоръки..

Състоянието на здравните системи в много страни и тяхната социално-икономическа ситуация с постоянно намаляване на финансирането водят до увеличаване на необходимостта от подходящи препоръки. Тези препоръки се основават на консенсуса на участващите страни, но също така предвиждат лечение, специфично за конкретни страни и здравни структури. Нещо повече, трябва да се има предвид, че някои методи на локална и системна терапия се предписват за нерегистрирани индикации, което изисква информирано съгласие на пациента. Ако такива методи не могат да бъдат изпълнени от терапевт, сътрудничеството със специализирани центрове за сърбеж е полезно. Това ръководство се отнася за всички области на медицината, в които лекарите срещат пациенти с ХЗ. Това се отнася и за пациенти с хронични гребени с назъбени пруриго и обикновен лихен. Ръководството се фокусира не само върху въпросите на дерматологията..

Определение и клинична класификация на хроничния сърбеж

Определенията, дадени в това ръководство, са в съответствие с европейските участници, но някои от тях предизвикаха известни противоречия. Повечето изследователи са съгласни, че термините "сърбеж" и "сърбеж", които се използват в английската литература за означаване на сърбеж, са еквивалентни. Препоръчително е да се разграничат остри и хронични (6 седмици или повече) от неговите форми..

Сърбежът е усещане, което причинява желанието за сърбеж. Според определението на Международния форум за изследване на сърбежа (Международния форум за изследване на сърбеж), сърбеж, който продължава 6 седмици или повече, се счита за хроничен. В съответствие с IFSI, терминът „сърбеж без значение“ (pruritus sine materia) не се прилага в тези насоки. Ако пациентите нямат сърбяща болест, използвайте термина "сърбеж с неизвестен генезис" или "сърбеж на необяснен генезис" (SNG). Понятието "сърбеж с неизвестна етиология" трябва да се избягва, тъй като при повечето клинично установени форми на сърбеж, механизмът на неговото появяване остава неизвестен (например, сърбеж, свързан с хронично бъбречно заболяване (ХБП) .Тези указания се прилагат за пациенти с различен СК, включително неизвестното, Ако се установи причината за сърбежа, е необходимо да се съсредоточи върху подходящите специални указания (например сърбеж на фона на атопичен дерматит (AD), холестатичен сърбеж)..

Според класификацията на IFSI, според етиологията на HZ тя може да бъде:

  • I - дерматологично;
  • II - системен;
  • III - неврологични;
  • IV - соматоформ;
  • V - смесена етиология;
  • VI - други.

Класификацията на IFSI отчита клиничните разлики при пациенти със сърбеж с първично засегната / възпалена кожа, здрава кожа и хронични вторични кожни лезии, причинени от надраскване. Соматоформозен сърбеж е сърбеж, при който умствените и психосоматичните фактори играят решаваща роля в неговото иницииране, определят интензивността на сърбежа, както и неговия растеж и постоянство. За да се диагностицира тази форма, е по-добре да се използват положителни и отрицателни диагностични критерии..

Епидемиология на хроничния сърбеж и честотата на откриване

Данните за разпространението на HZ са изключително ограничени. Той очевидно се увеличава с възрастта, но броят на съответните епидемиологични проучвания не е достатъчен. По предварителни оценки около 60% от по-възрастните пациенти (≥65 години) седмично страдат от периодичен, умерен или тежък сърбеж, наречен сенилен сърбеж или сърбеж на възрастни хора. По време на едноетапно проучване, обхващащо населението, включващо 1 900 възрастни пациенти, 8–9% от общата популация са преживели остър сърбеж, който е водещ симптом във всички възрастови групи. Освен това се оказа, че сърбежът е тясно свързан с хроничната болка.

Последните проучвания показват, че честотата на откриване на ХЗ в определен период от време е 13,5% в общата популация на възрастните и 16,8% сред работниците, провеждащи скрининг за онкологични заболявания. През 12-месечния период степента на откриване на HZ е 16,4%, а разпространението на употребата му през цялото време, според проучване, проведено в Германия, е 22%. Въз основа на тези данни може да се предположи, че разпространението на HZ в общата популация е по-високо от по-рано докладваното.
HZ може да бъде причинена както от дерматологични, така и от системни заболявания. Въпреки това, при 8–15% от пациентите основната причина за сърбеж остава неизвестна. Честотата на сърбеж при пациенти с първични обриви зависи от кожното заболяване, което го причинява. Например, сърбеж се наблюдава при всички пациенти с AD и уртикария, както и при около 80% от пациентите с псориазис. Системни заболявания като първична билиарна цироза (ПБЦ) и ХБН са свързани със сърбеж при 80-100% и 40-70% от случаите. При пациенти с лимфом на Ходжкин, сърбежът също е често срещан симптом и се среща при повече от 30% от пациентите..

Само малка част от изследванията са посветени на честотата на откриване на хронични респираторни заболявания при предоставянето на първична медицинска помощ. Според австралийската програма BEACH и дългосрочното национално проучване на терапевтичните дейности, 0,6% от пациентите се оплакват от сърбеж, който потърси помощ, без оглед на перианалния, периорбиталния и сърбеж на ушите. Във Великобритания през 1991-1992. Проведено е четвърто национално проучване на честотата на терапевтичната патология, в което са участвали 502 493 пациенти (1% от населението на Англия и Уелс). Показано е, че рискът е 4.68042 пациент-години, сърбеж и свързани заболявания са установени при 1,04% от консултациите (0,73% при мъжете; 1,33% при жените). Наоколо. Крит, където пациентите с кожна патология получават предимно стационарни, а не първични грижи, сърбеж е диагностициран при 6,3% от 3715 пациенти..

Клиничната картина на хроничен сърбеж при различни заболявания

I. Сърбеж при патологични състояния

Сърбеж на кожата с и без възпаление

Чиликса често може да се наблюдава при пациенти с дерматози с първични кожни лезии и системни заболявания без първоначални кожни лезии. При системни заболявания кожата може да остане непокътната или да бъде повредена в резултат на надраскване или триене. В този случай диагнозата може да бъде трудна. Системни заболявания със сърбеж са изброени на панел 1.

Панел 1. Системни заболявания, които могат да бъдат придружени от сърбеж

Метаболитни и ендокринни заболявания: \ t

  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • чернодробно заболяване със или без холестаза;
  • хиперпаратиреоидизъм;
  • хипер или хипотиреоидизъм;
  • недостиг на желязо.

Инфекциозни болести:

  • ХИВ / СПИН;
  • паразитоза, включително хелминтоза.
  • Хематологични нарушения:
  • полицитемия вера,
  • миелодиспластичен синдром;
  • лимфом, включително лимфом на Ходжкин.

Неврологични заболявания:

  • множествена склероза;
  • мозъчни тумори;
  • парестезии в гърба;
  • брахиораден сърбеж;
  • постгерпетична невралгия.

Психични или психосоматични заболявания:

  • депресия
  • афективни разстройства;
  • халюцинации;
  • обсесивни и компулсивни разстройства;
  • шизофрения;
  • хранително разстройство.

В някои случаи сърбежът може да предшества диагнозата на основното заболяване в продължение на няколко години. През последните години бяха изяснени някои механизми на сърбеж при възпалена и непроменена кожа (вж. Оригинални насоки на EDF, www.euroderm.org).

Следващите раздели представят някои от най-често срещаните популации пациенти, както и системни заболявания, свързани с хронични респираторни заболявания..

Хроничен сърбеж за бъбречно заболяване

Патофизиологията на CKD-свързан сърбеж все още не е известна. Механизмите, които го причиняват, включват преки метаболитни фактори, сред които вероятните кандидати са повишаване на концентрацията на двувалентни йони (калций, магнезий), паратироиден хормон (PTH), хистамин и триптаза, периферна и централна нервна дисфункция, включване на опиоидни рецептори (μ- и κ- рецептори), както и кожната ксероза (сухота). Нови доказателства предполагат възможна роля на микровоспресията, която е доста често срещана при уремия..

Хроничен сърбеж при чернодробни заболявания
Сърбежът е често срещан симптом при пациенти с холестаза (поради механична обструкция), метаболитни нарушения или възпалителни заболявания. Тя може да бъде доста силно изразена, а в някои случаи може да е преди диагнозата, например, РВС, с няколко години. При пациенти с инфекциозни заболявания на черния дроб (хепатит В, С) или неговото токсично увреждане (например алкохол), сърбежът е по-рядко срещан. Често сърбежът на черния дроб е генерализиран, включващ дланите и ходилата. Според една хипотеза, появата на сърбеж при чернодробни заболявания е причинена от увеличаване на тонуса на опиоидните рецептори, което засяга предаването на нервните импулси. Успехът на използването на μ-опиоидни рецепторни антагонисти (налмефен) потвърждава тази хипотеза.

Неотдавна беше показано, че повишаването на нивата на автотоксини в серума (ензим, който превръща лизофосфатидилхолин в лизофосфатидилова киселина) води до увеличаване на концентрацията на лизофосфатидилова киселина, която е специфична за холестатичен сърбеж, но не и за други форми на системен сърбеж. Рифампицин значително намалява интензивността на сърбеж, както и активността на автотоксин при пациенти със сърбеж. Допълнителният антипруритен ефект на рифампицин може частично да бъде обяснен с потискане на прегнан-Х-рецептор- (PXR-) зависима автотоксин транскрипционна експресия..

Сърбеж при ендокринни и метаболитни заболявания

Сред пациентите с хипертиреоидизъм и захарен диабет, сърбеж се наблюдава при по-малко от 10%. При хипотиреоидизъм, сърбежът най-вероятно се причинява от суха кожа. Пациентите с първичен хиперпаратироидизъм често се оплакват от сърбеж. Патофизиологията на сърбежа при първичен хиперпаратироидизъм все още не е известна. При такива пациенти често се наблюдава дефицит на витамин D и минерали (цинк и др.), Което вероятно води до хронология. Недостигът на желязо често се свързва със сърбеж, чийто механизъм е неизвестен. Излишъкът от желязо (с хемохроматоза) може да предизвика IO.

Хроничен сърбеж при злокачествени новообразувания

Някои злокачествени новообразувания, включително тумори, заболявания на костния мозък, лимфопролиферативни нарушения, могат да бъдат придружени от сърбеж. В допълнение към токсичните продукти, произведени от самия тумор, механизмът на сърбеж се основава на алергични реакции към съединенията, които се освобождават, както и директно увреждане на мозъка или нервите (с мозъчни тумори). При истинската полицитемия повече от 50% от пациентите се оплакват от сърбеж..

Водният сърбеж, придружен от чувство за стягане на кожата и възникнал след контакт с вода, е характерна, но не и задължителна характеристика. Смята се, че сърбежът е причинен от високи нива на хистамин, който се освобождава чрез увеличен брой базофилни гранулоцити. Това е особено изразено при пациенти с полицитемия вера, в която се наблюдава мутация JAK2 617V..

Сърбеж при лимфома на Ходжкин често започва с долните крайници и е най-силно изразена през нощта, а след това бързо става генерализиран. Някои фактори, като секрецията на левкопептидаза и брадикинин, освобождаването на хистамин, както и повишените нива на IgE с натрупване в кожата, могат да допринесат за появата на сърбеж при лимфома. Пациенти с карциноиден синдром могат да изпитват сърбеж, зачервяване, диария и сърдечни симптоми..

Сърбежни инфекциозни болести

Някои генерализирани инфекциозни заболявания са придружени от сърбеж. Освен това, инфектираните с HIV пациенти могат да развият папулозен обрив при сърбеж или еозинофилен фоликулит. Тази патология се открива лесно по време на изследването и хистологичното изследване на кожата и има висока положителна прогностична стойност. Трябва да се установи дали токсокаротичната инфекция води до сърбеж при значителен брой пациенти..

Сърбеж при неврологични заболявания

Множествена склероза, мозъчен инфаркт и мозъчни тумори рядко са съпроводени със сърбеж. Локализиран сърбеж е показателен за такива неврологични причини като компресия на периферни или централни сензорни нерви. Такава етиология на локализираната хронорея може да се наблюдава при пациенти с постхерпетен сърбеж, парестетична болка в гърба и брахиорадиален сърбеж, когато има вероятност от увреждане на гръбначния мозък..

Да бъде продължено.