Ботулиновият невротоксин (BoNT) се използва в естетичната медицина в продължение на много години, за да елиминира естетическите несъвършенства на кожата, като например бръчки по лицето. Въпреки това, тъй като откриването на опасен невротоксин, произведени от бактерии Clostridium botulinum, и способността на BoNT да парализира мускулите, това вещество се използва за различни козметични и не-козметични показания. Така инжекциите с ботулинов токсин са обещаващ подход за лечение на различни дерматологични заболявания. Д-р Firas Al-Niami (Firas Al-Niami) предоставя преглед на литературата относно употребата на ботулинов токсин в дерматологията..
Механизмът на действие, лежащ в основата на лечението с ботулинов токсин
Съществуват 7 структурно различни BoNT (A-G) изоформи, от които най-често се използва BoNT-A (търговски наименования: Botox, Dysport, Xeomin, Prosigne, Azzalure). На второ място по честота на употреба е BoNT-B (търговски наименования: Myoblocs, NeuroBloc). BoNT-A и BoNT-B са протеини, състоящи се от тежки и леки вериги, свързани чрез дисулфидна връзка. Тежката верига на невротоксина се свързва с окончанието на холинергичния нерв и леката верига инхибира освобождаването на ацетилхолин. BoNT-A и BoNT-B фармакологично се различават по вида протеин, който разцепва леката верига: BoNT-A разрушава SNAP 25, а BoNT-B - VAMP.
BoNT-A и BoNT-B - протеини, състоящи се от тежки и леки вериги, свързани с дисулфидна връзка.
Най-изученият механизъм на действие на BoNT е потискането на освобождаването на ацетилхолин върху пресинаптичния невромускулен кръстопът. Способността на BoNT да предотврати свързването на ацетилхолин с постсинаптичните рецептори на еккриновите потни жлези и потискането на производството на пот, определя ефективността на лечението на хиперхидроза с ботулинов токсин. Освен това се приема, че BoNT има антиноцицептивен ефект, като блокира действието на вещество Р, затова ботулиновият невротоксин също се използва за лечение на MDB синдром и главоболие..
Ботулинов токсин при лечение на хиперхидроза: резултати от изследванията
Хиперхидроза - заболяване, при което екринните жлези произвеждат прекомерна секреция, значително влияе върху качеството на живот на пациентите. Прекомерното изпотяване е последица от анормалната реакция на хипоталамуса, която може да повлияе на работата на всякакви еккринови жлези, но най-често в областта на дланите, краката и подмишниците. Екриновите потни жлези при пациенти с хиперхидроза са морфологично нормални, но стимулирани от излишния ацетилхолин.
Многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, насочено към изследване на лечението на двустранна първична аксиларна хиперхидроза с ботулинов токсин, показва, че при 94% от пациентите от терапевтичната група (n = 242) нивото на изпотяване намалява с 50% в сравнение с началните стойности след 1, 4 и 16 седмици. след лечение с 50 единици BoNT-A (Botox, Allergan, Irvine, California). В контролната група тази цифра е била едва 36% от пациентите (n = 78)..
Многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване имаше за цел да оцени лечението с ботулинов токсин тип А (срещу плацебо) на първична аксиларна хиперхидроза в продължение на 52 седмици (п = 322). В това проучване е използвано различно количество от лекарството (75 или 50 единици). Проучването показва значително намаляване на изпотяването (75%) в групата на лечение, докато в контролната група тази цифра е само 25%. Интересно е, че продължителността на ефекта при пациенти, на които е приложен 50 единици. лекарството е с 8 дни повече, отколкото в групата, на която е приложен 75 единици. BoNT-A - съответно 205 и 197 дни.
Много изследвания показват ефективността на лечението на хиперхидроза с ботулинов токсин тип А.
Рандомизирано, двойно-сляпо проучване на 11 пациенти има за цел да оцени ползите от BoNT-A (120 единици) при лечението на хиперхидроза на палмата. Резултатите показват намаление на изпотяването с 26%, 26% и 31% съответно на 4, 8 и 13 седмици след лечението (статистически значими цифри). За оценка на ефективността на лечението се използва тест с нинхидрин.
Вътрешно сравнително проучване (n = 19), насочено към оценка на безопасността и ефикасността на BoNT-A за лечение на хиперхидроза на палмата, показва статистически значимо подобрение в лечението с ботулинов токсин от една страна в сравнение с използването на физиологичен разтвор от друга страна. Що се отнася до страничните ефекти след инжектирането на BoNT-A, проучване, включващо 427 пациенти, показа, че 275 от тях (64%) са имали локална болка, а 103 (24%) са имали мускулна слабост след инжектиране на 75-100 единици. Botox allergan.
Синдромът на Фрей е форма на локализирано изпотяване в паротидната област, придружено от еритема по време на дъвчене, често свързана с травма или операция в определена област. Смята се, че механизмът на това заболяване е вторичен и е свързан с погрешна регенерация на парасимпатични холинергични фибри и симпатикови холинергични рецептори на кожата. Наличните лечения включват атропин, антидепресанти и невроктомия..
В едно проучване авторите лекуват синдрома на Frey при 7 пациенти, използвайки 5-30 единици BoNT-A (Botox, Allergan). Интензивността на изпотяване се определя съгласно резултатите от незначителната проба и се записва и честотата на рецидив на заболяването. Някои пациенти на възраст 12-24 месеца след прилагане на еднократна доза BoNT-A (12,5 единици, Botox, Allergan) не се нуждаят от лечение, докато други пациенти са били подложени на повторна терапия след този период..
Хиперхидроза на пън е заболяване, което често се развива при пациенти с ампутирани долни крайници и е трудно за лечение. Топичните средства и йонофорезата дават минимални резултати при лечението на това заболяване..
Инжектирането на 100 единици BoNT-A (Botox, Allergan) в пън, според доклади, предотвратява хиперхидроза при 44-годишен диабет, подложен на ампутация. Първоначално, след 4 месеца се наблюдава рецидив на заболяването, свързано с транспонирането на пот от по-високите области на пъна. Последващото лечение на BoNT-A в целевите области на бедрото дава възможност да се удължи анхидрозата (само 200 единици са били инжектирани в предната и задната част на бедрото), след 7 месеца не е имало рецидив на заболяването..
След въвеждането на 1750 единици. БоНТ-В 9 пациенти, подложени на ампутация, показват значително намаляване на изпотяването след 4 седмици (р = 0,027) и 3 месеца (р = 0,020)..
Данни за лечение на сърбежна дерматоза с ботулинов токсин
Ботулиновият невротоксин облекчава симптомите на сърбеж, включително болести като хроничен невропатичен сърбеж, дишидроза и идиопатичен сърбеж. Проучванията при животни показват, че BoNT-A потиска медиаторите, свързани със сърбеж, като субстанция Р и глутамат. Освен това, Schemlz et al. са показали, че ацетилхолиночувствителните c влакна също са свързани със сърбеж.
Малко, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, включващо 14 пациенти с хистамин-индуциран пруритус, показва, че 5 единици BoNT-A (Botox, Allergan) значително намаляват интензивността на сърбеж и областта на засегнатата област на кожата. Лазерната доплерова диагностика, проведена в част от проучването, също показа, че BoNT намалява вазомоторната активност в целевата област.
Проучванията при животни показват, че BoNT-A потиска медиаторите, свързани със сърбеж, като субстанция Р и глутамат.
В едно интраиндивидуално проучване с участието на 10 пациенти се лекува ботулинов токсин тип А на дисхидроза (средна доза - 162 единици, Botox, Allergan). Страната, която не е лекувана с ботулинов токсин, се счита за контрола. В резултат на лечението, 70% от пациентите, според субективна оценка, отбелязват намаляване на сърбежа с 39% (от третираната страна) и увеличение на сърбежа с 52% (на нелекуваната страна). Авторите предполагат, че увеличаването на симптоматичния сърбеж може да бъде свързано с компенсаторна хиперхидроза. По-нататъшно проучване, обхващащо 6 пациенти, потвърди тези резултати (с въвеждането на 100 единици BoNT-A, Botox, Allergan). Предполага се, че индуцираната от ботулинов токсин анидроза облекчава симптомите на дисхидроза и намалява броя на пристъпите. Докато и двете проучвания са ограничени до малък размер на извадката, както и за субективни средства за оценка, BoNT може да се използва успешно при резистентни случаи на дисхидроза..
Открито пилотно проучване с участието на 4 пациенти, насочено към изучаване на ефектите на ботулинов токсин тип А (20-80 единици, Dysport, Ipsen Biopharmaceuticals Limited, Baskin Ridge, New Jersey) при лечение на сърбеж, свързан с прост лихен, след 4 седмици пълно елиминиране не само на сърбеж, но и на някои клинични симптоми.
Болестта на Fox-Fordyce е рядко заболяване със сърбеж, най-силно изразено в области на кожата с висока плътност на апокринни жлези. Пациентите се повлияват добре от лечението с ботулинов токсин (прилагане на 100 единици BoNT-A (Botox, Allergan) към подмишниците), което се проявява в намаляването на папулите и отслабването на сърбежа..
Акантолитични заболявания: лечение с ботулинов токсин
Болестта на Haley-Haley е автозомно доминантно акантолитично заболяване, свързано с мутация на гена ATP2C1, което клинично се проявява като еритема в местата на гънките на кожата. Топлината и изпотяването влошават заболяването, увеличавайки дискомфорта и интензивността на сърбежа. BoNT може да облекчи всички гореспоменати симптоми чрез инхибиране на ацетилхолин и вещество R. Някои клинични случаи показват подобрение в състоянието на пациенти с болест на Haley-Haley, когато се лекуват с ботулинов токсин тип А (50-125 единици, Botox, Allergan). В доклад за случай, BoNT-A е сравнен с конвенционалните методи на лечение като дермабразио и Er: YAG лазерна терапия. По този начин, ботулиновият токсин може да бъде реална алтернатива за пациенти, които не могат да понасят аблативните ефекти..
Болестта на Дария е друго автозомно доминантно акантолитично заболяване, свързано с мутацията на гена ATP2A2. Проявлението на заболяването включва мастни панталони на брадавици върху гънките на кожата и локализация на еккриновите жлези, които водят до появата на неприятна миризма. Данните за лечението на болестта на Дария с ботулинов токсин са ограничени до описанието на случай на подобрение в състоянието на един пациент след прилагане на 100 единици. BoNT-A (Ботокс, Аллерган). Авторът има опит в лечението на болестта на Haley-Haley и Darya с инжекции с ботулинов токсин..
Използване на ботулинов токсин при лечението на възпалителни дерматози
Гнойният хидраденит (HG) е хронична възпалителна дерматоза на апокриновите жлези, която обикновено засяга жлебовете на мускулите и слабините. Това заболяване често е трудно за лечение. Към днешна дата има няколко съобщения за случаи, при които лечението с ботулинов токсин тип А значително облекчава симптомите на заболяването, което е свързано с потискане на изпотяването.
Пациент на 46-годишна възраст с хронична форма на тежък гнойен хидраденит (етап 2 според Hurley) се повлиява добре от адювантното лечение с инжекции BoNT-A (50 единици) с период на ремисия от най-малко 12 месеца. Преди това, пациентът е преминал курс на лечение с антибиотици, опалови контрацептиви, както и процедура на хирургично дрениране на вторични абсцеси. Авторът предполага, че BoNT-A инхибира секрецията на апокринни жлези, като по този начин предотвратява възпалителния отговор, причинен от фоликуларния материал в комплекса от пилосебактерии..
Ботулиновият невротоксин също е бил използван в проучвания, насочени към лечението на възпалителни дерматози, които се влошават от прекомерно изпотяване. Пилотно проучване, обхващащо 15 пациенти с псориазис на кожата, показа, че 50-100 единици BoNT-A (Botox, Allergan) облекчават субективните симптоми на заболяването, както е видно от обективни фото доказателства, при 87% от пациентите след 2, 4 и 12 седмици след терапията. Освен това, пациентите с псориазис имат по-голяма концентрация на рецептори за вещество Р в кожата. Това означава, че ботулиновият невротоксин теоретично намалява сърбежа чрез инхибиране на субстанция Р, и следователно предотвратява неговото свързване към множество рецептори..
Декальвиращият фоликулит е първичен неутрофилен белег алопеция. В един клиничен случай, след инжектиране на 60-150 единици ботулинов токсин тип А (Botox, Allergan), се наблюдава растеж на косата. Авторите предположиха, че инхибирането на имунните фактори и цитокините BoNT-A намалява фоликуларното възпаление..
Ефектът от лечението с ботулинов токсин за намаляване на тежестта на белезите
Ботулиновият невротоксин може да се използва и за намаляване на тежестта или за облекчаване на белези, особено в области с прекомерна мускулна активност, като например горната част на челото. BoNT може да се прилага или по време на образуването на белег, или по време на отстраняването на конци. Счита се, че в допълнение към потискането на мускулната активност, ботулиновият невротоксин инхибира действието на фибробластите и по този начин намалява хипертрофията на белега..
Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване върху примати показва значително намаляване на тежестта на белезите след инжектиране на BoNT (анализът е извършен от пластични хирурзи), в сравнение с групата, при която не е приложен ботулинов токсин<0,01).
Келоидните белези са чести усложнения след кожни разрези, честотата на които варира в зависимост от расата на пациента и местоположението на разреза. Ботулиновият токсин често се нарича обещаващо лечение за келоидни белези, но само няколко проучвания потвърждават това..
80-годишна жена с болезнен келоиден белег на гръдната стена, която преди това е претърпяла неуспешно лечение с триамцинолон, инжекции бупивакаин, лидокаин, габапентин и опиоиди, отбелязва значително подобрение след въвеждането на 100 единици BoNT-A (Boto, Allergan) в белега. Основният механизъм на действие на такава терапия остава неизвестен. В хода на проучването, ефектът на ботулинов токсин върху производството на цитокини и растежни фактори на келоидната тъкан в клетъчната култура не е открит..
Вълводина и лейомиома на кожата: лечение с ботулинов токсин
Съществуват няколко клинични случая на лечение на рефракторна вулвна с ботулинов токсин. По време на анализа беше установено, че BoNT-A ефективно блокира ноцицепцията преди вагината.
Поради провеждането на вестибулектомия в един от случаите, дългосрочната ефективност на ботулиновия токсин при лечението на вулводиния не е възможно.
В отделно проучване е установено, че при пациенти (n = 7) след лечение с ботулинов токсин, интензивността на болката намалява (инжектиране на 20-40 единици Botox, Allergan), но броят на необходимите инжекции варира..
Инжекциите с BoNT в комбинация с постепенна дилатация показаха тяхната ефикасност и безопасност при лечението на вагинизъм (10-150 единици)..
Naik et al. наскоро публикува рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано пилотно проучване от 5 години при лечение на болезнени лейомиоми на кожата.
Кожните лейомиоми са изключително болезнени и устойчиви на съществуващите терапевтични методи на тумора, което значително влошава качеството на живот на пациентите. В това проучване е установено, че инжекции от 5 единици ботулинов токсин на cm2 позволяват да се намали интензивността на болката и да се подобри качеството на живот на пациента, въпреки липсата на статистическа значимост. Това може да се дължи на малкия размер на извадката (n = 18). Описаното изследване е едноцентрово и ограничено субективно измерване на интензивността на болката, различията между половете в групите, както и различията в разпределението и локализацията на лейомиомите. Авторите също така предполагат, че болката е намалена поради блокада на ботулинов токсин на холинергичните нерви.
Неприятната миризма на тялото (bromidrosis), свързана с хиперхидроза или не, също се елиминира поради лечение с ботулинов токсин.
Има и няколко доклада за употребата на ботулинов токсин за лечение на зачервяване и розацея. Така, ботулиновият токсин е обещаващ терапевтичен метод за не-козметична употреба в дерматологията..
Според списание "Премиер".