Възрастен респираторен дистрес синдром Причини, симптоми, лечение / пулмология

Възрастен респираторен дистрес синдром - възпалителна лезия на белодробната тъкан с развитието на белодробен оток, което води до тежка хипоксемия - намаляване на нивото на кислород в тъканите. Заболяването се проявява некардиогенен (т.е. не поради сърдечни заболявания) белодробен оток и остра дихателна недостатъчност. Патологията също така се нарича некардиогенен белодробен оток или шоков бял дроб..

Случаи на това заболяване не са необичайни - от 10 хиляди души със синдром на дистрес, средно 6 души са болни.

причини

Името на заболяването показва патологията при възрастни, защото се различава от синдрома на дистрес на новороденото с една основна точка.. Заболяването при родени деца се дължи на вродена липса на повърхностноактивно вещество - вещество, което, покривайки вътрешността на алвеолите, ги държи в добра форма, като не им позволява да изчезват, като по този начин поддържат въздуха на белите дробове. При възрастни липсата на повърхностноактивни вещества се развива отново. Така причинно-следствените връзки на това заболяване при деца и възрастни са противоположни..

Най-често при такива заболявания и състояния на дихателната система се среща синдром на дистрес при възрастни, като:

възпаление на белите дробове с различен произход - най-често е бактериална, вирусна и гъбична пневмония;
състоянието на продължителна компресия на гръдния кош (например, причинено от срутване на къщи по време на земетресение);
изразени наранявания на гръдния кош, при които костни фрагменти нараняват белодробната тъкан;
удари (аспирация) в белите дробове, повръщане или вода (в случай на удавяне);
емболия (запушване) на клоните на белодробната артерия с тромб, въздушни мехурчета, мастни частици, паразитни конгломерати и техните яйца, клъстери от туморни клетки и при новородени - околоплодна течност (течна среда около плода по време на развитието на плода);
вдишване на токсични вещества - преди всичко, азотен оксид, хлор, амоняк, фосген имат разрушителен ефект върху белодробната тъкан. Продължителното вдишване на чист кислород може да има същия ефект;
продължителен престой във високите планини с разреден въздух.

Синдромът на дистрес също може да причини заболявания и състояния, които не засягат директно белите дробове - това е:

анафилактичен (алергичен) шок;
септичен шок, произтичащ от пълното отравяне на тялото, при което отрови могат да попаднат в него по различни начини - през дихателната система, храносмилателния тракт и т.н .;
DIC, или дисеминиран синдром на интраваскуларна кръвосъсирване - състояние, при което се образуват малки кръвни съсиреци в много области на кръвния поток;
прекомерно натоварване на венозната система с течност (отбелязано с интензивни интравенозни инфузионни разтвори);
интензивно кръвопреливане, при което се образува множествено тромбообразуване в съдовете на белите дробове;
тежки нарушения на химически процеси в организма (например уремия, при която се нарушава отделянето на токсични вещества с урината и те влизат в кръвния поток);
остра панкреатична некроза (панкреатична некроза) с освобождаване на голям брой ензими, което причинява разрушаване на тъканите - по-специално на белодробната тъкан;
автоимунни заболявания са патологии, при които тялото започва да произвежда антитела срещу собствените си тъкани. На първо място, това е синдром на Goodpasture (образуване на антитела към клетките на бъбреците и белите дробове) и системен лупус еритематозус (увреждане на съединителната тъкан и съдове в много органи - в този случай в белите дробове);
дългосрочна връзка със сърцето-белодробна машина.

Прогресия на заболяването

В интерстициума на белите дробове (свободните влакнести тъкани) левкоцитите, които са в активирано състояние, и тромбоцитите започват да се натрупват в големи количества.. Те отделят различни биологично активни вещества - преди всичко:

протеинази (вещества, които разграждат протеините в аминокиселини);
високоактивни мастни вещества левкотриени и простагландини;
радикали (активни фрагменти) на биологични киселини.

Всички тези съединения имат редица свойства, които обикновено могат да бъдат описани като деструктивни (деструктивни). Те са:

увреждане на клетките, които образуват алвеолите на белите дробове;
нарушават структурата на клетките, покриващи съдовете отвътре;
нарушава реактивността на кръвоносните съдове (способността да се реагира на различни външни състояния);
повлияват тонуса на мускулните елементи в бронхите;
стимулира развитието на фиброза - образуването на съединителна тъкан в алвеолите, което обикновено е излишно.

Най-бързият от всички такива разрушителни действия са съдовете на белите дробове:

пропускливостта на техните стени се увеличава за различни вещества, които нормално не могат да проникнат в съда или от съда;
спазъм на белодробните капиляри;
кръвното налягане се увеличава в белодробните капиляри.

Поради комбинацията от такива състояния, кръвната плазма и нейните елементи (на първо място, червените кръвни клетки) проникват в алвеолите и разхлабена съединителна тъкан на белите дробове. Поради това се развива белодробен оток и след това ателектаза (разпадане на белодробния паренхим със загуба на въздух).. Наблюдава се и намаляване на активността на повърхностноактивното вещество (вещество, което свързва алвеолите и им позволява да бъдат в добра форма без да се разпада) - това утежнява ателектазата (колапса) на белодробната тъкан..

Всички тези процеси на ниво клетки и тъкани водят до нарушаване на следните физиологични процеси в белите дробове:

отслабването на алвеолите намалява;
проникването на кислород от белодробната тъкан в кръвта и освобождаването на въглероден диоксид от кръвта в белодробната тъкан се нарушава.

Симптоми на респираторен дистрес синдром при възрастни

При възрастни, респираторен дистрес синдром може да се появи най-малко 2-3 часа от момента на излагане на провокиращ фактор и в рамките на максимум 3 дни.. Има 3 фази на развитие на синдром на дистрес:

остра;
подостър;
хроничен.

Остра фаза Продължава от 2 до 5 дни. На първо място, разхлабената съединителна тъкан на белите дробове набъбва, а отокът засяга алвеолите - в тях се натрупва течност с червени кръвни клетки, протеини и бели кръвни клетки. Паралелно с оток се развива увреждане на белодробните капиляри и клетки, покриващи алвеолите (алвеоцитите). Те включват алвеоцити, които произвеждат сърфактант - неговият синтез е рязко намален, поради което могат да се образуват малки множествени огнища на колапс на белодробната тъкан в белия дроб..

Ако промените в белодробната тъкан са незначителни, протичането на дистресния синдром след няколко дни става благоприятно. Остри явления изчезват, белодробният оток намалява, тъй като оточната течност, връщаща се в кръвния поток, постепенно се разтваря. В някои случаи се получават остри събития субакутен характер - тоест, не толкова изразено като остро, но не изчезват. В субакутната фаза се развива възпалителен процес в съединителната тъкан на белите дробове и алвеолите, той също засяга бронхиолите..

С напредването на промените в тъканите хронична фаза. Отокът не се наблюдава, а алвеолите се подлагат на нова "атака" - пролиферацията на съединителната тъкан в тях, което значително разрушава въздуха на алвеолите и ги предпазва от изправяне в състояние, подходящо за проветряване. Особено активно се увеличава количеството на колаген - протеин, който нормално поддържа еластичността на съединителната тъкан на сухожилията, костите, хрущяла и кожата, но предотвратява напукване на алвеолите..

Броят му в алвеолите може да нарасне 2-3 пъти, което е критично за тяхното състояние и способност за функциониране.. Кълняемостта на алвеолите от съединителната тъкан става доста бързо - изразена фиброза може да се наблюдава вече след 2-3 седмици от началото на заболяването.. В допълнение към фиброзата се образуват микротромби в съдовете на белия дроб по време на хроничната фаза, а някои съдове се изпразват..

Всички тези множествени промени на тъканното ниво водят до физиологични нарушения на белите дробове - хронична дихателна недостатъчност и повишаване на кръвното налягане в белодробните съдове..

Клиничният ход на синдрома на дистрес при възрастни може да бъде разделен на 4 периода:

скрито;
първоначални промени;
изразени прояви;
терминал.

Скрит период - Продължителността на времето, когато един фактор засяга белодробната тъкан, вече се появяват промени в тъканното ниво, но самите клинични прояви все още не са налице - нито оплаквания, нито обективна картина (например по време на аускултация на пациента и на рентгеновата). В редки случаи пациентът може да почувства увеличаване на дишането (20 или повече дихателни събития на минута). Продължителността на този период е около един ден..

Период на първоначална промяна настъпва в първите 1-2 дни след излагане на белодробната тъкан на всеки фактор, който причинява синдром на дистрес. Неговите симптоми са:

много тежка диспнея (честа, плитка дишане);
сърцебиене.

Вече има хриптене в белите дробове, дишането се променя. Именно на този етап започва белодробният оток..

Симптомите се развиват в периода изразени прояви, показват тежка дихателна недостатъчност. Това са признаци като:

значително задух;
връзка с акта на вдишването на помощни мускули - крилата на носа се надуват, в тях се вмъкват междуребрените пространства;
изразена цианоза (цианоза) на кожата и лигавиците;
промени в сърдечно-съдовата система - бързо сърцебиене, рязко намаляване на кръвното налягане.

Най- терминален период патологични промени в дихателната и сърдечно-съдовата системи достигат връх. В същото време се наблюдава:

значително прогресиране на дихателната недостатъчност;
силно изпотяване;
увеличаване на задух;
дифузна (дифузна) цианоза;
намаляване на кръвното налягане до срив;
кашлица с розово пенливо слюнка.

В крайния стадий се развива белодробното сърце - разширяването на дясното сърце, провокирано от претоварването му.

Крайната фаза е критично опасна с нарастващо влошаване не само от дихателната и сърдечно-съдовата система, но и от други органи и системи, преди всичко:

бъбреците;
черния дроб;
мозъка;
кръв.

и, всички те са засегнати за една нощ, утежняващи хода на основното заболяване - се развива т.нар..

Разстройство, което се проявява от бъбреците е oligoanuria (намаляване на количеството урина, което се отделя както при едно действие на уриниране, така и на ден).

Относно лезията на черния дроб показва умерена жълтеност на кожата, видими лигавици и склера. Това се дължи на факта, че в засегнатите чернодробни клетки хемоглобинът се разрушава с образуването на билирубин.

Особено изразени и разнообразни симптоми на мозъка:

инхибиране на пациента, неговата изразена апатия и безразличие към всичко, което се случва наоколо;
от време на време замаяност;
персистиращо главоболие;
болка в очите - особено когато се опитвате да ги направите някакви движения;
шум и чувство за претоварване в ушите;
увреждане на речта;
гадене и повръщане, които не са свързани с хранене;
изтръпване на различни части на тялото - на първо място, на ръцете и краката;
слабост в горните и долните крайници, което се усеща както при опит за активност, така и при покой;
тежка умора, дори ако пациентът не се опитва да предприеме активно физическо действие;
разсеяност;
нарушения на съня - пациентът заспива тежко и се събужда от най-малкото дразнител или дори неразумно;
увреждане на паметта - пациентът забравя лица, събития, подробности.

Нарушенията на кръвта са във високото съдържание на въглероден диоксид в кръвта и намалено съдържание на кислород. Проявите на това състояние са както следва.:

мраморен оттенък, а след това и синята кожа;
честото плитко дишане;
субективно усещане за липса на въздух;
повишено изпотяване;
повишено кръвно налягане и повишен сърдечен ритъм, които се заменят с хипотония и по-редки от нормалното сърдечен ритъм.

диагностика

Клиничните прояви на респираторен дистрес синдром при възрастни не са специфични (т.е. те се проявяват не само в това състояние).. Ето защо, за да се потвърди диагнозата, трябва да се направи физическо изследване (палпация на гръдния кош, което ще покаже увеличаване на коравината и нееластичността на нейните елементи, подслушване и слушане с фонендоскоп), както и допълнителни диагностични методи - инструментални и лабораторни изследвания..

От инструменталните методи най-информативни са:

радиография на белите дробове;
електрокардиография.

От лабораторни диагностични методи, показателни за респираторен дистрес синдром са следните:

пълна кръвна картина;
изследване на урината;
определяне на газовия състав на кръвта с измерване на парциалното налягане на кислород и въглероден диоксид;
проучване на киселинно-алкален баланс (рН на артериалната кръв е под 7.3).

Най- първия период промени в синдрома на дистрес по време на инструментални и лабораторни изследвания няма да бъдат разкрити.

в втори период рентгеновата картина се променя - съдовата структура на белите дробове е по-изразена, особено в частите на белия дроб, по-далеч от корена. Това показва началото на белодробен оток. Съставът на кръвния газ или не се променя, или се установява незначително намаляване на парциалното налягане на кислорода..

Най- третия период Рентгенографията показва издуване на белодробната артерия (поради увеличаване на налягането в нея) и ЕКГ ще покаже претоварване на дясното сърце.

Най- четвърти период по време на рентгенография и електрокардиография се разкриват признаци на силно претоварено сърце - всъщност те са признаци на белодробно сърце (състояние, при което дясното сърце се увеличава поради претоварване). Кръвта показва критично увеличение на количеството въглероден диоксид и прогресивно намаляване на количеството кислород..

Биохимичният анализ на кръвта и изследването на урината ще бъде информативен, когато бъбреците са засегнати като част от множествена органна недостатъчност.. В кръвта се определя от високото съдържание:

креатинин;
урея.

В урината ще бъдат открити:

протеинурия (екскреция на протеини в урината);
микрогематурия (кръв в урината, която не се открива чрез визуална инспекция, но може да бъде открита чрез изследване на урината под микроскоп);
цилиндрурия (екскреция на урината на цилиндрите - специфични отливки на десквамирани епителни клетки, червени кръвни клетки, левкоцити и частици мазнина).

Увреждане на черния дроб в рамките на мултиорганната недостатъчност е фиксирано на базата на значително повишаване на кръвта на някои чернодробни ензими, които се освобождават в кръвта поради унищожаването на нейните клетки (това е аланин аминотрансфераза и лактат дехидрогеназа)..

Лечение на респираторен дистрес синдром при възрастни

Пациент с респираторен дистрес синдром е спешно хоспитализиран в интензивно отделение и интензивно лечение.. Тъй като развитието на болестта, тялото страда от липса на кислород, се показва спешна кислородна терапия. Ако подаването на кислород през маската е неефективно, пациентът трябва да бъде прехвърлен на изкуствено дишане: в този случай кислородът не се доставя просто - той се изпомпва под определено налягане, което трябва да се регулира, така че, от друга страна, няма прекомерно снабдяване с кислород - неговото излишък може да увреди белодробната тъкан и по този начин да влоши синдрома на дистрес.

В допълнение към кислородната терапия, на пациента се предписват лекарства:

глюкокортикостероиди - намаляват подуването на белодробния паренхим и имат анти-шоков ефект;
диуретици - с тяхна помощ излишната течност се отстранява от тялото, като по този начин се намалява степента на белодробен оток;
антибактериални лекарства (антибиотици с широк спектър на действие) - от една страна, тяхното действие е насочено към лечение на пневмония, ако е станало причина за развитие на синдром на дистрес, а от друга - за предотвратяване на вторична пневмония в променената белодробна тъкан;
антикоагуланти пряко и непряко действие - с тяхната помощ за предотвратяване на тромбоза, която може да се развие с повишено кръвосъсирване, наблюдавана по време на дистрес синдром;
в случай на множествена органна недостатъчност - лекарства за лечение на нарушения от страна на различни органи (сърдечни гликозиди за увреждане на сърцето, хепатопротектори за увреждане на черния дроб, ноотропни лекарства за мозъчни нарушения и др.).

предотвратяване

За да се предотврати появата на синдром на дистрес, може да се предотврати развитието на заболявания и състояния, които го причиняват. На първо място е необходимо:

своевременно лечение на пневмония;
предотвратяване на обструкция на белодробна артерия с различни емболи, които бяха разгледани по-подробно в раздела за причините за заболяването на тази статия;
внимавайте за състояния, при които съдържанието на повръщане в стомаха или други течности (например вода при удавяне) се хвърля в белите дробове;
да спре да работи в опасно производство, свързано с вдишване на отровни газове и дим;
да не са физически подготвени и да не са оборудвани с подходящо оборудване, да не се занимават с алпинизъм или просто да се разхождат в планините;
качествено и бързо лечение на различни видове шок (от анафилактична до септична), както и различни метаболитни нарушения (химични реакции в организма);
интравенозна инфузия на лекарства за производство на базата на изчисленията за необходимостта от тях в организма - и не повече;
показват клинична бдителност към синдрома на дистрес, ако има автоимунни заболявания, при които тялото започва да се бори със собствените си белодробни тъканни клетки;
откажат от тютюнопушенето - първо, никотинът поставя началото на синдрома на дистрес, променяйки белодробната тъкан, и второ, влошава вече настъпилия синдром на дистрес.

перспектива

Ако синдромът на дистрес се диагностицира в първите часове на появата му и се предписва адекватна шокова терапия - белите дробове се възстановяват, ефектите от заболяването не се развиват или са незначителни, и прогнозата е като цяло благоприятна.

Ако пациентът е бил свързан с респиратор за дълго време, съществува риск от увреждане на белите дробове.. В този случай белодробният паренхим, без нормално състояние, при който нормален респираторен акт е невъзможен, се заменя с съединителна тъкан, която не осъществява директни дихателни функции, а служи като опора за белодробния паренхим. Такъв процес е обратим: тежестта на фиброзата може да намалее няколко месеца след като пациентът е бил изключен от респиратора и той започва да диша сам.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант