Какви са причините, симптомите, лечението на хилоторакс / пулмология

Хилотораксът е патологично състояние, при което хилус, лимфа, смесен с продукти на чревно храносмилане, които се абсорбират от чревните вълни, се излива в плевралната кухина. Обикновено в плевралната кухина практически няма изпускане. Дори следите от хилус, които изтичат между плевралните листа, предизвикват тяхното дразнене. Натрупвайки се в големи количества, хилус нарушава стабилността на физиологичната среда в плевралната кухина и в големи количества може да предизвика критично състояние (по-специално поради компресия на белите дробове и медиастиналните органи). Изливането на хилус е изпълнено със загуба на протеини, мазнини и микроелементи, съдържащи се в него..

В повечето случаи хилоторакс се появява поради увреждане на гръдния лимфен канал..

причини

Идентифицирани са много причини за хилус в пространството между плевралните листове. Всички те могат да бъдат разделени на 2 големи групи:

раждане;
закупен.

Вродените аномалии в общата статистика на причините за хилоторакс са доста редки. От друга страна, те са основната причина за появата на хилусен излив в плевралната кухина при новородени, което може да причини дихателна недостатъчност при деца с различна тежест..

Основните вродени причини за влизане на хилуса в плевралната кухина са следните:

атрезия на гръдния лимфен канал - хипоплазия на образуващия се канал при вътрематочно развитие или сливане на неговия лумен на крайните етапи на образуването;
родова травма, по време на която се нарушава целостта на големите лимфни канали и техните основни клони;
плеврална фистула - патологично течение (канал), образувано между плевралната кухина и гръдния лимфен канал поради провал в развитието на тъканите.

Придобитите причини за хилоторакс са много по-големи. Те на свой ред се разделят на групи:

травма;
хирургична;
онкология;
без тумор;
туберкулоза;
хибрид.

Травматичните причини за разкъсване на чилуса в плевралната кухина включват такива патологични състояния като:

затворена травма на гърдите;
проникващи рани на гърдите (нарязани, нарязани, нарязани).

За да се диагностицира със затворено увреждане на гръдния кош, е важно да се знае, че гръдният канал е повреден в повечето случаи в областта на гръдния прешлен и главите на ребрата. Например, това може да се случи, когато настъпи принудително повторно огъване на гръбначния стълб, при което главата на реброто е изместена. Ако човек преди това е претърпял някои локални възпалителни процеси, то този фактор допринася за разкъсването на гръдния канал, който по правило е тясно свързан с прешлените от сраствания, възникнали след възпаление на меките тъкани..

Хирургични причини - фактори на увреждане на гръдния канал при различни медицински инвазивни (с проникване в тъканите) манипулации. Това може да се случи или поради технически грешки по време на медицински процедури или поради технически трудности, дължащи се на анатомичната специфичност на гърдите на пациента..

Най-честите хирургични причини за увреждане на гръдния лимфен канал с изливане на хил в плевралната кухина са:

отстраняване на цервикални лимфни възли;
радикални интервенции в неоплазмите на шията и гърдите;
лигиране на растителния канал (комуникация между белодробната и гръбначната артерия, която се образува по време на вътрематочно развитие и трябва да бъде обрасла преди момента на раждане на детето, в случай на цепнатина се счита за вроден дефект);
хирургична корекция на коорктацията на аортата (стесняване на този съд на някакво място);
хирургично лечение на аортни аневризми (изпъкване на стената);
хирургия за тумори на медиастинума (комплекс от органи, разположени между двата белия дроб);
хирургия на хранопровода.

В редица други интервенции, увреждането на гръдния лимфен канал с изтичащ хилус в плевралната кухина е по-рядко срещано, но такъв риск трябва да се помни.. Това са следните манипулации:

пункция на субклонови вени (медицинска пункция на вената с цел прилагане на лекарства);
коремна хирургия;
дисекция в лумбалната област на симпатиковите нерви (нервни разклонения на автономната нервна система, която е отговорна за функционирането на вътрешните органи);
диагностични процедури (например, лумбална артериография - инжектиране на контрастен агент в лумбалните артерии);
катетеризация на лявото сърце (проникване в техните кухини чрез катетър).

Неоплазмите причиняват хилоторакс, когато покълнат в гръдния канал, като по този начин го унищожат. Това са предимно следните тумори:

Лимфом на Ходжкин - злокачествено новообразувание на лимфната тъкан;
рак на белия дроб;
хронична лимфоцитна левкемия - образуването и натрупването на променени лимфоцити в костния мозък, лимфните възли, черния дроб и далака.

Ролята на хроничната лимфоцитна левкемия при появата на хилоторакс е двойна:

лимфни възли, запушени с атипични лимфоцити от външната страна на гръдния лимфен канал, като променят нормалния лимфен поток, който причинява проникването му в плевралната кухина;
притокът на променени лимфоцити от вътрешната страна запушва гръдния лимфен канал с последващо изпотяване на лимфата между плевралните листове..

Нетуморните причини за компресия или запушване на гръдния лимфен канал са:

медиастинални кисти;
аневризма на гръдната аорта;
гънки на червеи, които са проникнали вътре в канала;
оклузия на тромба на лявата субклонна вена, която се простира до гръдния лимфен канал поради анатомичната близост на вената.

туберкулоза също играе двойна роля в поражението на гръдния канал:

засяга органите в близост до канала и структури, които започват да оказват натиск върху него. Това са предимно уголемени бронхиални лимфни възли (туберкулозен бронхоаденит), абсцес абсцес (натрупване на гной, излял в тъканта от главния гноен туберкулозен фокус), туберкулозен спондилит (поражение на прешлени);
засяга самия гръден канал (туберкулозно възпаление на стената на дуктуса или язвения процес в него поради въвеждането на патогена).

Прогресия на заболяването

Поради дефект в гръдния канал, хилусът се излива първо в медиастинума, структурите на който за известно време предотвратяват по-нататъшното проникване на хила - образува се т.нар. Хилома. Тъй като хилусът продължава да се излива през дефекта на канала, хилома се увеличава по размер и пресира на едно място върху плевралния лист. В даден момент плеврата не издържа на атака и счупвания, хайъл се втурва в плевралната кухина.

Важно е

Процесът от момента на нараняване на гръдния канал до проникването на хила в плевралната кухина може да продължи средно от 3 до 5 дни..

Ако патологичният отвор в гръдния канал се покрие с тъкани, изтичането на хилуса може да спре за известно време и след това да се възобнови. Описани са случаи, при които са изминали няколко години от момента на увреждане на гръдния лимфен канал до пробива на хила в плевралната кухина..

След като се изсипва в плевралната кухина, на първия ден, хилусът практически не засяга листата на плеврата, а след това започва да накисва околните тъкани.. Плеврата набъбва и губи своята еластичност. В долните части на плевралната кухина се натрупват съсиреци от хилус, което пада на фибрин.

Ако дефектът на канала не е затворен, хилусът непрекъснато се излива от него и се натрупва в плевралната кухина, като причинява:

компресия на белодробната тъкан;
натиск върху медиастиналните органи и в резултат на това тяхното изместване;
куха венозна извивка.

Обърнете внимание

От особено значение е фактът, че хилусът е течен и под формата на съсиреци притиска към белодробната тъкан, което поради това губи своята еластичност и еластичност, в резултат на това - нормалната способност да се разтяга (има така наречената твърдост на белия дроб - нечувствителност). В такъв светъл въздух идва с голяма трудност. Неуспехът се утежнява от фибринозни отлагания - така че дори след като излезе храна, способността на белия дроб да се изправи остава ниска..

Поради инфлексия на вените в тях повишава кръвното налягане. По тази причина се увеличава образуването на лимфа, което, преминавайки през лимфните съдове, се превръща в хилеус - и се излива в по-голям брой в плевралната кухина. Така се оформя порочен кръг.

Получаването на хилус в плевралната кухина е изпълнено не само с увеличаване на хилоторакс, но и със загуба на хилуса, която съдържа хранителни вещества. В нормално състояние, до 3 литра хилус се изхвърлят от гръдния канал във венозните съдове на ден, който съдържа до 70-75% мазнини от храната през този период от време.. С голяма загуба на chylus, тялото не може да възобнови нормалното си количество - в резултат на това пациентът е изчерпан, тъй като с хилус са загубени:

протеини;
мазнини;
електролити (соли);
микроелементи.

Има и голям брой клетки в имунната система на хилус:

лимфоцити;
еозинофили.

Тяхната загуба води до сериозни нарушения на естествения имунитет..

Симптоми на хилоторакс

При хилоторакс респираторните нарушения са механични и метаболитни:

хилузна течност се натрупва в плевралната кухина, което причинява компресия на белите дробове и изместване на медиастиналните органи в някакъв момент. В резултат на това се развива дихателна недостатъчност, която от своя страна води до нарушение на кръвния поток;
има загуба на хранителни вещества, за които хилусът е богат.

Пациентите се оплакват главно със значителна загуба на хил и значително натрупване в плевралната кухина - често в рамките на 7-10 дни от момента на навлизане на хила в плевралната кухина..

Симптомите, които се наблюдават при хилоторакс са следните:

постоянен недостиг на въздух;
субективно усещане за липса на въздух;
сърцебиене и понижаване на кръвното налягане.

Ако хилоторакс не се диагностицира дълго време и изливането на хилуса продължава, може да има общо изчерпване на тялото, тъй като тя губи хранителни вещества с хилус. Пациентите се оплакват:

обща слабост;
намалена производителност;
загуба на тегло;
постоянно чувство на глад;
чупливи нокти и коса.

С хода на хилоторакса се случва:

остра;
подостър;
хроничен.

Първите два вида се откриват при остро увреждане на гръдния лимфен канал, който се е появил остро - това се случва при затворено увреждане на гръдния кош или проникващи рани..

Важно е

Хроничният хилоторакс може да се развие с незначителен, но постоянен поток от хилус в плевралната кухина, или ако хилусната течност се излива много, но всмукателната способност на плевралните листа е добре развита и няма остри смущения (по-специално компресия на белия дроб)..

Хроничният курс най-често се развива със заболявания на гръдните органи, които провокират разрушаване на стената на гръдния канал.

Нюанси на диагнозата

Диагнозата се поставя цялостно - въз основа на оплаквания, данни от инспекции на пациента и резултати от допълнителни изследователски методи (инструментални и лабораторни)..

При преглед, характерният вид на такива пациенти ще бъде: \ t

дори визуално, без претегляне, може да се каже, че те са били изчерпани;
кожата и видимите лигавици са бледи и с продължително изстискване на белия дроб, синкаво (често се наблюдава акроцианоза, т.е. синята на изпъкналите части на тялото - върховете на пръстите и носа);
отбелязват се признаци на дехидратация - преди всичко суха кожа и лигавици, както и повишен пилинг на кожата;
засегнатата половина на гръдния кош изостава в действието на дишането, междуребрените му пространства могат да се разширяват и изпъкват;
пациентите се опитват да лежат на засегнатата страна - поради това положение, hylus поставя по-малко натиск върху белия дроб, дишането се улеснява до известна степен.

Пациентите ще имат отслабено дишане от страна на лезията, което се забелязва при слушане на белите дробове с фонендоскоп..

Важно е

Ако горният фрагмент на гръдния поток, който е разположен над 5-ия гръден прешлен, е бил повреден, това ще доведе до левия хелоторакс, ако е под 5-тия прешлен, до дясната страна. Това развитие на държавата се обяснява с нюансите на местоположението на канала в гърдите..

Според тежестта на симптомите индиректно може да се подозира приблизителното локализиране на увреждането: с левокосния хилоторакс (и следователно увреждане на зоната под 5-ия гръден прешлен), симптомите ще бъдат по-малко ярки, отколкото с десния. Този нюанс се обяснява с факта, че левият купол на диафрагмата е по-мобилен от десния и по-скоро се измества надолу, така че за хилуса, който се спуска, остава повече място и не оказва натиск върху белите дробове и медиастиналните органи..

Допълнителни изследователски методи

За потвърждаване на хилоторакс се използват инструментални методи за изследване, като:

флуороскопия и графични изкуства органи на гърдите - можете да идентифицирате признаци на течност в плевралната кухина на засегнатата страна;
Ултразвуково изследване на плевралната кухина и органите на гръдния кош - методът ще потвърди наличието на течност между плеврата и ще помогне да се определи причината за нарушаване на целостта на гръдния канал (например кисти на медиастинума или аневризма на гръдната аорта);
компютърна томография органите на гърдите - възможностите му са същите като ултразвук, но резултатите са по-точни;
лимфография или лимфангиография - Това рентгеново изследване на гръдния канал след въвеждане на контрастни агенти в него. Точността на метода е повече от 80%. Благодарение на това изследване е възможно да се определи точната локализация на увреждането на гръдния канал, както и да се изяснят предварително анатомичните особености на канала преди планираната операция върху него;
плеврална пункция - по време на него се изсмуква типична хилусова течност, която прилича на мляко, от плевралната кухина и по време на краткотрайното утаяване тя се разделя на два слоя - горната (бяла с розов оттенък, плътна консистенция) и долната (също бяло-розова, но течна).

За диагностициране на хилоторакс се използват следните лабораторни тестови методи:

микроскопско изследване на течността, получена по метода на плевралната пункция;
пълна кръвна картина;
биохимичен кръвен тест.

Така че хилусната течност има характерен вид и може да бъде „идентифицирана” визуално, микроскопско изследване се извършва, за да не се потвърди, че е хилус, който е бил извлечен по време на плевралната пункция, но за изясняване на неговия състав. Това ще помогне да се открият повече подробности за заболяването (например, поради определянето на туморни клетки в течността на chyle). Средният хилус не съдържа допълнителни примеси до 10% протеини, до 6-7% мазнини, а също така определя лимфоцити и епителни клетки, които са белени от плевралните листа..

С общ анализ на кръвта, ще бъде открита лимфопения - намаляване на броя на лимфоцитите, дължащо се на тяхната загуба, заедно с чила, която е изляла в плевралната кухина..

Биохимичният анализ на кръвта показва намаляване на количеството мазнини и протеини в плазмата (отново, поради загубата, заедно с изливания хилус).

Лечение на Chylothorax

Хилотораксът се лекува по методи:

неинвазивни (без инструментална имплантация в тъкан);
инвазивен (с инструментална имплантация в тъкан).

Неинвазивни методи - в повечето случаи, лечение на заболявания, които провокират увреждане на гръдния канал, както и лекарствена терапия за изтощение:

радиация и химиотерапия на тумори;
интравенозна капкова инфузия на електролити, протеинови препарати и мастни емулсии;
витаминна терапия - както с хранителни средства (яде храни, богати на витамини), така и чрез интрамускулно въвеждане на витаминни комплекси.

Инвазивното лечение на хилоторакс е:

плеврална пункция;
дрениране на плевралната кухина;
хирургично лечение.

Първите два метода се провеждат с цел евакуиране на хилозираното съдържание и възобновяване на нормалните условия за пълно разширяване на белия дроб. По време на плевралната пункция, която се провежда в междуребреното пространство от 7-8 на задната аксиларна линия, хилозите се отстраняват едновременно. Дренажът на плевралната кухина е въвеждането през отвора на дренажа (тръби), което за известно време ще бъде разпределено в хале..

По време на плевралната пункция, в плевралната кухина се въвеждат склерозиращи вещества, които допринасят за неговия свръхрастеж - като по този начин предотвратяват рецидивите на хилоторакс (например, с тумори). За втвърдяване могат да се използват талк, биопласт и други медицински препарати..

При хирургично лечение се прилага в случай, че има признаци на продължително освобождаване на хилуса в плевралната кухина и консервативната терапия не дава очакваните терапевтични резултати.. По време на операцията гръдният канал е свързан над и под повредената област. Такива манипулации са възможни без никакви последствия, тъй като тялото развива лимфни обходни пътеки (т.нар. Обезпечения).

предотвратяване

Развитието на хилоторакс може да бъде избегнато чрез предупреждение, във времето за лечение на болести и премахване на условията, които могат да доведат до него. По-специално, трябва да бъде възможно най-внимателно да се извършват хирургични интервенции на органите на шията и гръдния кош, разположени в близост до гръдния лимфен канал..

В случай на травматични увреждания на гръдния кош, е необходимо да се извърши цялостна ревизия, тъй като леко нараняване на стената на гръдния канал може да остане незабелязано, а по-късно ще предизвика незначително, но постоянно изригване на хилуса в плевралната кухина..

Развитието на хилоторакс, дължащо се на вродени причини, може да бъде предотвратено, ако детето бъде изследвано на ранен етап, веднага след раждането, дори в случаите, когато не се наблюдават клинични симптоми..

перспектива

В сравнение с подобни условия - хидроторакс (течност в плевралната кухина), хемоторакс (кръв в плевралната кухина) или пиоторакс (гной в плевралната кухина) - хилотораксът е по-рядко срещан, но не по-малко опасен.. В миналото, когато все още не са проверени методи за лечение на това състояние, смъртността от нея възниква по различни източници в 50-100% от случаите - поради изразената загуба на мазнини, протеини, електролити и микроелементи и произтичащото от това изчерпване на тялото с хилус..

В момента прогнозата за хилоторакс е благоприятна, но в случай на навременна диагноза и своевременно лечение.

В някои случаи е възможно възобновяване на хилоторакс (по-специално при рак).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант