Симптоми на медиастинит, диагностика, лечение / хирургия

Медиастинит е възпалително заболяване, засягащо медиастинума - комплекс от органи, разположени в гърдите между двата белия дроб. Процесът се характеризира не само с вредните ефекти на възпалителните промени в тъканите, но и чрез изстискване на кръвоносните съдове и нервните стволове..

Видове медиастинит

Анатомично, медиастинумът се разделя на:

връх (в допълнение към фибрите, съдовите и нервните стволове, има тимусната жлеза, трахеята, хранопровода, гръдния лимфен канал);
по-ниско (тук са долната част на тимусната жлеза, лимфните възли, сърцето, трахеята, главните бронхи, хранопровода и гръдния лимфен канал, както и кръвоносните съдове и нервите).

Поради тази анатомична характеристика медиадинитите се разделят на:

горен;
по-ниско.

Долната медиастинум е разделена на три части:

предната;
Средната;
на гърба.

Според това анатомично разделение, по-ниски медиастинити могат да бъдат:

предната;
Средната;
заден.

Подобно разделение понякога се прилага и при горните медиастинити (предни, средни и задни). Той има приложен характер, тъй като помага да се изясни локализацията на възпалителния процес, но противоречиво от анатомична гледна точка.

Също така е намерено тотален медиастинит - с поражението на всички части на медиастинума.

причини

В повечето случаи медиастинитът е септичен - провокиран от инфекциозен агент.. Като такъв агент най-често са:

грам-положителни коки;
епидермален стафилокок;
златист стафилокок.

Асептичният (неинфекциозен) медиастинит е доста рядък.

Инфекцията може да проникне в структурите на медиастинума по много начини - главно поради нарушаване на целостта на тъканите. Той се среща при такива заболявания и състояния като:

средна стернотомия - дисекция на гръдната кост по време на хирургични интервенции;
наранявания на гърлото;
гнойни заболявания на органи и тъкани, съседни на медиастинума;
езофагеална травма;
рядко - затворени наранявания (фрактури) на гръдната кост с последващо нагряване.

Най-честите гнойни лезии на съседни органи и тъкани, поради които може да възникне медиадинит, са:

всяко изразено гнойно увреждане на гръдната стена;
флегмона (гнойно възпаление) на пода на устата и субманибуларни пространства;
цервикална адено-флегмона (гнойно възпаление на тъканта на шията в резултат на инфекция на лимфен възел);
фарингеален абсцес;
тонзилогенен флегмон (гнойно възпаление на фарингеалната тъкан в резултат на лезии на сливиците).

Наранявания на хранопровода, които водят до проникване на инфекцията в медиастинума и неговото възпаление, има много. Най-често срещаните:

химически изгаряния на хранопровода;
разкъсване на дивертикула на хранопровода (подобно на торбичката на патологичен израстък от стената на този орган);
увреждане на хранопровода от чуждо тяло;
травматично увреждане на хранопровода (нарязани, прободени, нарязани рани и др.);
ятрогенни увреждания на хранопровода (възникващи по време на медицински манипулации);
разкъсване на стената на хранопровода поради често повтарящо се повръщане;
нарушение на целостта на езофагеалната стена поради интензивно физическо натоварване.

Стената на хранопровода е доста силна, така че последните две състояния, водещи до проникване на инфекция в медиастинума, възникват главно на фона на вече съществуващи заболявания на хранопровода..

Наранявания на хранопровода по време на медицински действия са причинени от:

неговите анатомични характеристики;
технически неправилно извършване на манипулация.

Най-честите медицински действия, по време на които е нарушена целостта на стената на хранопровода и са възникнали медиастинит, са следните:

езофагоскопия (езофагеален преглед с езофагоскоп - тръби с интегрирана оптика);
bougienage на хранопровода (медицински манипулации, когато с цел разширяване на хранопровода, стеснен по някаква причина, той се въвежда в бугите - специален метален прът);
поставяне на сонда Sengstaken-Blackmore или маркуч Минесота (те се вмъкват в хранопровода, за да спре кървенето от езофагеалния варицес);
кардиодилиране (изкуствено разширяване на сърдечната част на стомаха с медицински инструменти по време на неговия спазъм).

Химичните изгаряния, водещи до медиастинит, са отделна “глава” от езофагеални наранявания. Те възникват, когато:

пациентът погрешно (например, в състояние на алкохолна интоксикация) взема вещество, което може да причини дълбоко изгаряне на тъканта на хранопровода, което води до "хлътване" на стената му;
пациентът умишлено взема химически агресивно вещество. В практиката на торакалните хирурзи има много такива неадекватни пациенти: те са психично болни, хора, склонни към самоубийствени опити, които искат да избегнат военна служба или други задължения (например на работа), хора, склонни към симулиране на болести, но не са изчислили степента на увреждане на себе си хора с демонстративен тип поведение (например, готови да привлекат внимание към себе си и да предизвикат съжаление по време на домашни или лични кавги);
за да се накаже човек, те са принудени да пият химически агресивна субстанция (това е по-често в обществата със стария режим или престъпния начин на живот).

Обърнете внимание

Възможно е също спонтанно разкъсване на хранопровода, което може да доведе до медиастинит - така нареченият синдром на Berhaav, който има и имената "езофагиален апоплексия" и "банкетен хранопровод". Причините за това явление не са установени..

По-рядко инфекцията се разпространява до медиастинума без никакво нарушение на целостта на тъканите - тя минава по фасциалните листове на шията или от съседни органи и тъкани.

Хронично възпаление на медиастинума може да се наблюдава при такива заболявания като:

туберкулоза;
силикоза (професионална болест на белите дробове, възникваща при вдишване на прах с високо съдържание на силициеви съединения);
белодробен саркоидоза (образование в грануломите на белите дробове - плътни възли с различни размери);
гъбични инфекции - по-специално, хистоплазмоза (често срещана сред пациентите с HIV).

В зависимост от мястото на локализация на първичната инфекция септичният медиастинит се разделя на:

първичен (когато тъканта на медиастинума е първоначално заразена);
вторичен (при миграция на инфекция към медиастинума от други органи и тъкани).

Също така идентифицирани фактори, които не водят директно до появата на медиастинит, но се считат за рискови фактори - пациентите с тези фактори са по-склонни да се разболеят от медиастинит, отколкото пациентите без тях. Това е:

всяка форма на диабет;
значително увеличение на телесното тегло (затлъстяване);
продължителна операция, използвайки кардиопулмонален байпас.

Прогресия на заболяването

Има два етапа на медиастинит:

серозен - без добавяне на инфекция или с присъединяването й, но липсата на признаци на нарастване;
гноен - с образуването и натрупването на гной в медиастинума.

В случай на прогресиране на възпалителния процес в медиастинума, той може да се обобщи - да обхване всички без изключение структурите на медиастинума.. Обобщаването на процеса се улеснява от такива характеристики на медиастинума, като:

липса на изразени фасциални бариери (плътни мостове на съединителна тъкан);
присъствието във всички медиастинума на насипна мастна тъкан, която се разпространява възпаление.

Патологичните промени в медиастинума се развиват доста бързо - след 4-6 часа от момента на заразяване в зоната се появява оток на влакното. Това състояние се диагностицира като серозен медиастинит. Подпухналостта се разширява още повече:

на врата;
към зоната на епиглотиса

и така нататък.

Класическото възпаление се развива, което от своя страна може да доведе до метаболитна ацидоза (промяна в киселинно-алкалния баланс на тъканите към киселата страна).

Важно е

Серозен медиастинит може да продължи средно 2-4 дни, след това процесът става гноен.

Тъй като медиастинума е ограничено пространство, поради подуването (и след това масивното натрупване на гной), тъканите стават тесни, те започват да оказват натиск върху кръвоносните съдове - по-специално, венозните, което прави изтичането на кръв в дясното сърце, централното венозно налягане нараства и това е изпълнено с претоварване на дясното сърце. От друга страна, показателите за артериалния кръвен поток са намалени - инсултния обем (количеството на кръвта, което се излъчва по време на всеки пулс) и пулсовото налягане (разликата между систолното и диастолното налягане).

Не само неговите структури, но и организмът като цяло страдат от гноен процес в медиастинума: ацидозата се декомпенсира, тъканите "подкисляват", което пречи на тяхната жизнена активност. Такива промени, на първо място, водят до потискане на всички имунитетни връзки..

Ако процесът не пречи, настъпва грубо нарушение на централната хемодинамика (притока на кръв през големи съдове и в сърцето).

След 3-4 дни интоксикацията става максимална, а на фона се появяват аритмии и дихателна недостатъчност. Ако не започнете интензивни терапевтични мерки, след 1-3 дни може да е фатално..

По естеството на потока медиастинит се разделя на:

рязък - внезапна поява, с бързо нарастващи симптоми;
хроничен - дълги, с умерено изразени, но постепенно нарастващи признаци.

Симптоми на остър медиастинит

Тази форма на заболяването се появява внезапно и се развива бурно.. Най-често срещаните симптоми са:

увеличаване на болката в гърдите (главно зад гръдната кост и между лопатките);
усещане за скованост в гърдите;
пресипналост;
затруднено преглъщане (дисфагия).

В зависимост от това, кои медиастинални органи са включени, може да има някои различия в симптоматиката: например, хълцане може да възникне, когато диафрагмен нерв е привлечен в процеса, и ако процесът е локализиран в долните сегменти на долната медиастинум, може да се появи чревна пареза (да спре моториката).

Наблюдавани общи признаци на възпаление и интоксикация на тялото:

повишаване на телесната температура - от 37,5-38 градуса по Целзий със серозни медиастинити и до 39-39,5 градуса (понякога по-високи) по време на гнойния процес;
изразена слабост в ръцете и краката;
рязко намаляване на работоспособността;
виене на свят;
главоболие.

и така нататък.

Поради участието на дихателната и сърдечно-съдовата система, пациентите се оплакват от:

задух;
субективно усещане за липса на въздух.

С развитието на метаХарактерните симптоми на боликова ацидоза са:

честото плитко дишане - човек приема от 28 до 30 вдишвания на минута (нормата е 16);
телесната температура рязко се покачва до 38,5-39 градуса по Целзий;
летаргия на пациента (въпреки че съзнанието е запазено).

Симптоми на хроничен медиастинит

Дълго време тежките симптоми може да не присъстват в тази форма на заболяването. Някои прояви (ненасилена кашлица или чувство на слабост) могат да се дължат на други заболявания и състояния. Симптомите се появяват поради факта, че поради хроничния муден процес, причинен от инфекция, съединителната тъкан постепенно нараства в медиастинума..

Най-типичните симптоми за хроничен медиастинит са:

случайна умерена кашлица;
чувство на натиск в гърдите;
задух, който може да се увеличи с времето;
чувство на слабост в цялото тяло.

Обърнете внимание

Хроничният медиастинит в повечето случаи се простира месеци и години, неговите прояви обикновено са умерени - няма заплаха за пациента, но качеството на живот намалява поради постоянно тревожни симптоми..

усложнения

Много често медиастинитът причинява усложнения от медиастинума. Най-типичните са:

медиастинален абсцес (ограничен абсцес);
флегмона на медиастинума (екстензивно наторяване без ясни граници);
гноен перикардит (гнойна лезия на сърдечната риза);
гноен плеврит (гнойна лезия на плеврата);
септичен шок;
респираторен дистрес синдром (възпаление на белодробната тъкан с развитието на неговия оток);
остра дихателна недостатъчност.

В случай на хроничен медиастинит в медиастинума, растежът на фиброзна тъкан напредва, което започва да оказва натиск върху местните структури. Поради това тези държави могат постепенно да се развиват:

трахеална стеноза (стесняване, последвано от затруднено дишане);
синдром на горната вена кава (стесняване на вената с нарушен приток на кръв през нея)

и така нататък.

диагностика

Остър медиастинит е показан чрез извиващи се болки в гърдите и между лопатките, рязко влошаване на състоянието, хипертермия.. Доверието в диагнозата се подкрепя от факта, че пациентът е имал анамнеза за наранявания на хранопровода или други органи на гръдния кош. Диагностицирането на хроничен медиастинит въз основа само на симптомите може да бъде по-трудно..

За потвърждаване на диагнозата се използват физически методи за изследване (изследване на пациента, палпиране, подслушване и слушане с гръден стетоскоп), както и допълнителни инструментални и лабораторни изследвания..

Пациент с медиастинит е доста характерен:

шията е удебелена;
подпухнало лице;
кожата на горните крайници, шията и лицето има синкав оттенък;
дишането е често и плитко;
асиметричен.

Ако при хроничен медиастинит, горната кава на вената е прибрана, тогава по време на изследването се откриват оток на горните крайници и разширени вени на гръдната стена..

При диагностицирането на медиастинит използвайте такива инструментални диагностични методи като:

обща флуороскопия и - графика на органите на гръдния кош (задължително в две изпъкналости - предна и странична) - с негова помощ е фиксиран медиастиналният емфизем (подут с въздух, уловен от тъканни дефекти), а на по-късен етап има признаци на гной;
контрастна рентгенография на хранопровода - когато е изпълнен с контраста на хранопровода, той ще излезе извън границите си на мястото на дефекта, това ще бъде фиксирано на рентгеновия лъч;
mediastinography - рентгенография на медиастиналните органи. Неговите възможности са същите като тези на конвенционалната радиография, но медиастинумът се изучава забележително;
компютърна томография - открива въздушните мехурчета в медиастинума;
торакоскопия - може директно да се види с очите възпалените тъкани на медиастинума;
venacavography - Това е ангиография на вена кава след инжектирането на контрастен агент в нея. Използва се за оценка на състоянието на вената кава, която може да се пренесе чрез медиастинит;
бронхоскопия - може да се използва за определяне дали има някакви лезии в бронхите, през които инфекцията може да проникне в медиастинума;
езофагогастроскопия (EFGS) - определя наличието на дефект в хранопровода;
ЯМР на медиастинума - определя състоянието на органите на медиастинума.

Методите на лабораторните изследвания ще дадат резултати, които индиректно показват медиастинит:

пълна кръвна картина - има значително увеличение на броя на левкоцитите и ESR;
биохимичен кръвен тест - ако се увеличи количеството креатинин и урея, това е в случай на възпалително заболяване на медиастинума, което означава тежки метаболитни нарушения. Обикновено при медиастинит нивото на протеин в кръвта не се променя. Намаляването на неговото количество (хипопротеинемия) показва тежки промени в метаболизма;
тест за рН на кръвта - има промяна в киселата страна.

Лечение с медиастенит

Методите на лечение с медиастинит са:

консервативна;
оперативен.

Консервативното лечение се използва за всички форми на това заболяване. Тя се основава на:

антибиотична терапия с широкоспектърни антибиотици;
Инфузионна терапия - предимно с цел детоксикация. В същото време, физиологичен разтвор и протеинови разтвори, кръвна плазма се прилагат интравенозно;
в случай на метаболитна ацидоза, прилагането на бикарбонати;
методи за спиране на патологични състояния, които са се развили в сърдечно-съдовата и дихателната системи в резултат на медиастинит - по-специално, медицинско отстраняване на белодробна хипертония, когато се е развило белодробно сърце, кислородна терапия за дихателна недостатъчност;
възстановителна терапия - използването на витаминни комплекси, които ще помогнат за коригиране на нарушения метаболизъм (химични реакции в тъканите) и т.н..

Хирургично лечение се извършва в случаи на:

ако медиастинитът е причинен от нарушение на целостта на гръдната стена или вътрешния орган (по-специално на хранопровода);
ако се развие гноен медиастинит.

Обърнете внимание

Ако се открие дефект в гръдната стена или хранопровода, дефектът трябва да се зашие. Когато се образува гной в медиастинума, е необходимо незабавно да се осигури изтичането му - за тази цел гръдният кош се отваря с последващо отваряне на гноя, неговото санация (почистване) и дренаж (осигуряване на изтичане на съдържанието). В следоперативния период се извършва активно промиване с антисептици чрез дренажна система..

Ако при хроничен медиастинит обраснатата съединителна тъкан притиска централните съдове, се показва инсталация вътре в съдовете на т. Нар. Стентове, която ще противодейства на по-нататъшното изстискване на съда и ще поддържа неговия лумен на правилното ниво.

предотвратяване

Предотвратяването на всяко проникване на инфекция в медиастинума е мярка за превенция на медиастинит. Необходимо е своевременно да се идентифицират и лекуват инфекциозно-гнойни заболявания на съседните органи, по-специално на зъбните лезии и патологията на шията..

За да се избегне развитието на ятрогенния медиастинит, трябва внимателно, със съвестна придържане към техниката, да се извършват диагностични и терапевтични процедури като езофагоскопия, езофагусен бугиенджей, производство на различни езофагеални сонди и др..

Важно е своевременно идентифициране и спиране на огнища на хронична инфекция в организма..

перспектива

Прогнозата за развитие на остър гноен медиастинит е доста сложна.. Бързото развитие на гнойния процес с оток на тъканите, компресия на централните съдове и развитието на метаболитна ацидоза е заплаха за човешкия живот. Много е трудно да се отървете от такова състояние с множество патологични компоненти.. Също опасни са усложненията на медиастинит - така че при медиастинална флегмона смъртността се среща в 25-45% от случаите.. Ако причинителят е анаеробна бактерия (микроорганизми, които се развиват в отсъствието на кислород), смъртността достига 68-80%. Острата гнойна обща лезия на медиастинума е изпълнена с бърза интоксикация и септичен шок, което е причина за бърза смърт на човек.

Ако е открито, се дава лоша прогноза:

резки промени в киселинно-алкалното състояние на тялото;
тежка лимфопения (намаляване на броя на лимфоцитите, което показва нарушения на имунната система).

Според лекарите, проблемът с ранната диагноза при вторичния медиастинит остава проблем - високата смъртност, дължаща се на тях, се дължи на късна диагноза, когато се развие декомпенсацията (предимно от страна на сърдечно-съдовата и дихателната система)..

Тези рискове могат да бъдат избегнати с навременна диагностика и лечение на медиастинит, които зависят от бързата реакция на лекарите към появата на най-малките признаци на медиастинит..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант