Мелазма е придобито хронично заболяване, което води до хиперпигментация на кожата. Като правило заболяването засяга части от лицето, изложени на слънчева радиация, но симптомите могат да се появят и на области на тялото, като предмишниците и краката. Мелазма значително влияе върху качеството на живот на пациентите. Въпреки факта, че мелазма е често срещана дерматоза, все още не е открито нейното универсално и ефективно лечение, осигуряващо дългосрочни резултати. Въпреки това, през последните години, специалистите са постигнали известен успех в лечението на мелазма - те ще бъдат обсъдени в тази статия..
Какви фактори играят роля в развитието на мелазма
Мелазма най-често притеснява жените в репродуктивна възраст. Бременност и естроген-съдържащи перорални контрацептиви играят значителна роля в патогенезата на меланозата, дължаща се на стимулирано от естроген стимулиране на меланоцитите. Също така трябва да се отбележи, че това заболяване е по-често срещано сред хора с тъмна кожа, както и с генетично предразположени пациенти..
Тази статия се фокусира върху следните въпроси:
- оценка и диагностика на мелазма;
- стимулиращи фактори за развитието на мелазма;
- методи за лечение на мелазма.
Мелазма е придобито хронично заболяване, което води до хиперпигментация на кожата. Като правило заболяването засяга части от лицето, изложени на слънчева радиация, но симптомите могат да се появят и на области на тялото, като предмишниците и краката..
Мелазма: основните методи за оценка и диагностика
Melasma се класифицира според дълбочината на натрупване на пигмент в кожата:
- в епидермалния слой - епидермална мелазма;
- в дермалния слой - дермална мелазма;
- в двата слоя - смесена мелазма.
Кожната мелазма се характеризира с дълбоко място на пигмента в дермата, което затруднява лечението на тази форма на заболяването..
Идентифицирането на формата на мелазма се извършва с помощта на дървена лампа. Това диагностично устройство, излъчващо ултравиолетова светлина, е полезен инструмент за определяне на локализацията на пигмента:
- с епидермална мелазма, под лампата на Wood, пигментацията става по-ярка;
- в случай на кожна мелазма тежестта на пигментацията остава почти непроменена;
- за смесена мелазма се характеризира с увеличаване на точката на тежестта на пигментацията.
Формата на мелазма на тъмната кожа е по-трудно да се определи с лампата на Ууд, отколкото при светлината. Хистологичните проучвания на биопсии на кожата, засегнати от мелазма, проведени в хода на научните изследвания, показаха интересни промени:
- еластозата - натрупването на еластични влакна, които са фрагментирани в кожния слой на кожата - може да бъде отражение на локализацията на заболяването или на основата на неговата етиология;
- разрушаване на базалната мембрана, което допринася за отлагането и повишава васкуларната активност в дермата (затова се приема, че антиангиогенната терапия може да бъде ефективна при лечението на мелазма).
Все пак, дали тези промени се инициират или са вторични, все още не са известни..
Клиничните прояви на мелазма са доста различни: симетрична хиперпигментация се появява предимно върху лицето при липса на предишна лезия с възпалителна дерматоза. Като правило, мелазма засяга зигоматичната, централната и долната част на лицето, по-рядко може да се появи на предмишниците и краката..
За да се оцени тежестта на заболяването, често се използва скалата на MASI (Melasma Area Severity Index).
Многобройни проучвания показват отрицателния ефект на мелазма върху качеството на живот на пациентите, по-специално върху самочувствието им..
Задейства фактори, които влияят върху развитието на мелазма
Един от основните фактори за задействане и утежняване на това заболяване е ултравиолетовото лъчение, което стимулира както меланоцитната хиперплазия, така и производството на меланозоми..
Що се отнася до ролята на козметиката в развитието на мелазма, наличните данни са противоречиви: някои проучвания сочат, че такива продукти могат да бъдат причина за фотоконтактния дерматит, предшественик на мелазма. Въпреки това, авторът твърди, че въз основа на неговия опит, в повечето случаи фотоконтактният дерматит не предшества мелазма.
Етиологичните фактори, като излагане на ултравиолетови лъчи, се считат за най-важните фактори на мелазма - симптомите на заболяването се изострят през лятото и отслабват през зимата. Според наличните данни, използването на слънцезащитни продукти намалява интензивността на заболяването при пациентите.
В някои популации, например живеещи в Андите на надморска височина над 2000 м надморска височина, мелазма се развива изключително често поради по-голямата интензивност на излагане на слънчева радиация..
Специалистите също така изучават ролята на инфрачервената и видимата радиация в развитието на мелазма. Проучванията показват, че хората, които работят през нощта и са изложени на топлина и интензивен светлинен опит, са по-устойчиви на лечение на мелазма, което се влошава от специфичните условия на работа.
Най-силно изразените фактори, които участват в развитието на мелазма, са половите хормони, особено тези, които действат върху тялото по време на бременността, приемат орални контрацептиви или хормонозаместителна терапия. Хронично повишеният 17-бета-естрадиол при пациенти с мелазма показва, че такива хормони могат да бъдат рисков фактор и да влошат заболяването. Счита се, че естрогените стимулират експресията на меланокортин тип 1 рецептори. in vitro и са част от патофизиологията на мелазма.
Най-силно изразените фактори, които участват в развитието на мелазма, са половите хормони, особено тези, които действат върху тялото по време на бременността, приемат орални контрацептиви или хормонозаместителна терапия..
Мелазмата често се проявява по време на бременност поради повишаване на нивото на хормона, който стимулира хормоналните меланоцити и транскрипцията на тирозиназа, ензим, който контролира синтеза на меланин. Връзката между естроген и мелазма е доказана научно, но защо някои пациенти страдат от това заболяване, а други не, остава неизвестна..
Генетичната предразположеност към развитието на мелазма също е ясно проследена; към днешна дата обаче не е установен редът за наследяване на мелазма.
Съществуващи лечения за мелазма и тяхната ефективност
Лечението на мелазма е насочено главно към елиминиране на пигментацията чрез различни терапевтични методи..
Авторите отбелязват, че епидермалната мелазма е много по-лесна за лечение, отколкото дермалните и смесените форми на заболяването. Елиминирането на пигментацията се постига чрез забавяне на пролиферацията на меланоцити, инхибиране на синтеза на меланозоми и, накрая, стимулиране на тяхното разграждане..
Като цяло лечението се разделя на:
- терапия от първа линия - фотозащита, маскиране и локални вещества, които инхибират синтеза на меланин;
- терапия втора линия - химически пилинг;
- трета линия - лека и лазерна терапия.
Приоритетът на лечението се базира на лекотата на употреба, ефективността на лечението и минимизирането на страничните ефекти..
Елиминирането на пигментацията се постига чрез забавяне на пролиферацията на меланоцити, инхибиране на синтеза на меланозоми и, накрая, стимулиране на тяхното разграждане..
Първа линия терапия за лечение на мелазма - фотозащита
В случай на мелазма се препоръчва да се използва слънцезащитен крем с широк спектър поради изключително високата ефективност на химическите или физическите единици. Следователно не трябва да се подценява ролята им в лечението на това заболяване..
Освен това, многобройни проучвания показват намаляване на проявите на мелазма в отговор на използването на слънцезащитни продукти, както и намаляване на честотата на пристъпите на заболяването с тяхната адекватна употреба..
хидрохинон
Поради способността си да инхибира тирозиназата, хидрохинонът напълно потиска образуването на меланин, като същевременно увеличава увреждането на меланоцитната мембрана, което води до пълна некроза..
Хидрохинонът често се използва в концентрация 2-4%. По-високи концентрации на вещество са много по-рядко използвани - ограничаването на употребата им е свързано с риск от оклузия и дразнене..
Положителният ефект след употребата на хидрохинон се проявява след 6 седмици, а курсът на лечение е до 12 месеца..
Кожич и азелаинова киселина
Койинова киселина е ефективен депигментиращ агент, който инхибира синтеза на тирозиназа поради медната хелация. Киселината се използва в концентрации до 4%, но един е сенсибилизиращ агент, поради което изисква повишено внимание при употреба. Това вещество е част от много топични препарати..
Много практикуващи употребяват азелаинова киселина, която намалява активността на тирозиназата. Азелаиновата киселина се понася добре и може да не е по-малко ефективна от хидрохинона, въпреки че някои проучвания опровергават това..
Тройно комбинирана терапия за лечение на мелазами
Най-честата локална терапия за мелазма включва използването на три лекарства:
- хидрохинон;
- ретинолова киселина;
- локални стероиди.
Тази терапия е предназначена да повиши ефективността на отделните продукти, да намали продължителността на лечението и да ограничи вероятността от нежелани ефекти..
Така третиноинът ограничава окислението на хидрохинона и подобрява проникването в епидермиса, докато стероидите намаляват дразненето, което ви позволява да постигнете резултати за по-кратко време и с по-малко странични ефекти..
За лечение на мелазма се използват предимно стероиди с ниска активност, тъй като високоактивните вещества се характеризират с по-голяма вероятност от странични ефекти и рецидиви, тъй като се предписват с изключително внимание..
Прилага се комбинирана употреба на хидрохинон и койинова киселина при пациенти с непоносимост към един от компонентите на "тройната" терапия..
Терапия втора линия - химически пилинг при лечение на мелазма
В случай на неефективност, частична ефективност или рецидив на мелазма след локална терапия, те прибягват до моно- или комбинирана терапия с химически пилинг..
Процедурата по химически пилинг включва прилагане на химикал върху кожата, което причинява контролирано увреждане на епидермиса, засягащо или не засягащо кожния слой на кожата. Това води до ексфолиране на кожата, последвано от регенерация на епидермални и дермални тъкани..
Терапията с химически пилинг е най-ефективна при лечението на епидермална мелазма. Съществуват известни ограничения по отношение на използването на химически пилинг при пациенти с тъмна кожа (Fitzpatrick тип IV и по-горе) поради продължително диспергиране, което в някои случаи може да бъде постоянно..
Гликолова киселина
Гликоловата киселина в концентрация 30-70% се използва най-често за лечение на мелазма с пилинг, процедурата се извършва на всеки 4 седмици. Пилингът се оставя на кожата за 3 минути, след което неговото действие се неутрализира..
Според резултатите от изследванията, комбинираният подход ("тройна" терапия + химически пилинг) е по-ефективен от отделното приложение на локална терапия..
Салицилова киселина
Салициловата киселина се използва успешно за коригиране на нарушенията на пигментацията. Той не само ексфолира кожата, но и подтиска възпалението след процедурата, като по този начин ограничава възпалителната хиперпигментация, която е много важна за лечението на мелазма.
Теоретично, в случай на мелазма, салициловата киселина трябва да бъде по-ефективна от гликолната, но такива сравнителни проучвания не са провеждани..
Комбинацията от пилинг на базата на алфа- (бадемова киселина) и бета-хидрокси киселина (салицилова киселина) теоретично може да бъде възможно най-ефективна, защото: \ t
- Mandelic acid бавно прониква в кожата, което е идеално за чувствителна кожа;
- салициловата киселина намалява пост-възпалителната пигментация.
Към днешна дата се провеждат редица проучвания, насочени към оценка на ефективността на горната комбинация за лечение на мелазма.
Лимонена киселина
Лимонената киселина инхибира експресията на меланин в кожните меланоцити в витро. Това свойство на лимонена киселина се използва в химически пилинг (концентрация - 30%) за намаляване на производството на пигмент за лечение на мелазма
Пилинг Геснър
Ефикасността при лечението на епидермалната мелазма се демонстрира чрез пилинг на Jessner, който се състои от:
- резорцин;
- салицилова киселина;
- млечна киселина.
Комбинацията от Jessner пилинг и трихлороцетна киселина (35%) осигурява по-равномерно проникване на активните вещества в по-голяма дълбочина. Този вариант може да бъде потенциално ефективен при лечението на кожни мелазми, но няма достатъчно данни в подкрепа на такава теория. В допълнение, дълбокият пилинг е свързан с риска от пост-възпалителна хиперпигментация и образуване на белег..
Фитиновият пилинг, който не изисква неутрализация, също се счита за лечение на мелазма, поради високия си профил на безопасност..
Терапия от трета линия - лазерни / светлинни ефекти при лечение на мелазма
Същността на използването на лазери при лечението на мелазма е да се насочва към меланин. Като се има предвид променливостта на дълбочината на пигмента, експертите разглеждат различни видове лазерно излъчване, което се абсорбира от меланина и в същото време може да проникне на различни дълбочини..
Технологията на фракционната фототермолиза революционизира областта на лазерната хирургия: лъчите на светлината създават точки на термично увреждане, без да засягат околната кожа, което намалява периода на възстановяване и намалява страничните ефекти..
Фракционната фототермолиза е обещаващ метод за целево лечение на мелазма, поради:
- дълбоки кожни ефекти;
- липса на аблация на кожата;
- насочени повреди.
Въпреки високата степен на удовлетвореност на пациентите след мелазмена лазерна терапия, във всички случаи след лечението се наблюдава репигментация.
Лазери с Q-превключване
Един от първите лазери, които се използват за лечение на мелазма, са Q-превключени Nd: YAG лазери, които имат целенасочен ефект върху меланина и осигуряват някои увреждания на съдовия сплит, един от възможните фактори, свързани с патогенезата на заболяването..
Проведени са много проучвания, които демонстрират ефективността на такива лазери при лечението на мелазма, но във всички случаи заболяването се възобновява след завършване на терапията..
Честотата на рецидивите може да бъде намалена с така нареченото "лазерно тонизиране" (лазерно тонизиране), което намалява риска от пост-възпалителна хиперпигментация и често е включено в протокола за лечение, за да се максимизира ефекта и да се намалят рисковете. Въпреки това, някои проучвания показват също, че лазерното тониране увеличава потенциалния риск от де / хипопигментация, дължаща се на унищожаването на меланоцитите. Тъй като "окончателната присъда" на този метод на лечение все още не е направена.
Има доказателства, които оправдават използването на съдов селективен лазер при лечението на мелазма. По-специално, едно проучване показа положителен ефект при пациенти с I-III типове кожа..
Интензивна импулсна светлина (IPL)
Механизмът на действие на интензивна пулсираща светлина е усвояването на светлината от меланин в меланоцитите и кератиноцитите, което води до епидермална коагулация, последвана от образуване на кора. Когато кората е отстранена, пигментът също напуска кожата, което води до клинични подобрения..
Най-добри резултати могат да бъдат постигнати при лечението на епидермална мелазма - в някои случаи се наблюдава подобрение до 100%, въпреки че при някои пациенти се наблюдава пост-възпалителна хиперпигментация..
Виж също: Съвременна терапия на хиперпигментация: методи и средства
Проучването показа също, че комбинираната терапия с IPL и хидрохинон е по-ефективна от монотерапията с хидрохинон; въпреки това в много случаи след 6 месеца болестта се възобновява, тъй като авторите на проучването заключават, че има нужда от трайно лечение.
Най-големият риск, свързан с химическия пилинг, лазерите и IPL е след възпалителна хиперпигментация..
Мелазма е заболяване, което причинява значителен психологически дискомфорт за пациентите и влошава качеството им на живот. Алгоритъмът за лечение на мелазма позволява на лекаря да предпише терапия, за да постигне максимални резултати и да намали страничните ефекти..
Според списание "Премиер".